急性下壁心梗心電圖Ⅲ與…導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比與梗死相關(guān)動脈相關(guān)性研究

趙學(xué)偉，李 連，車京津，師艷莉

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

對于急性心肌梗死的診斷，臨床上除了癥狀和血清心肌標(biāo)記物指標(biāo)外，心電圖（e lectrocardiogram,ECG）是診斷急性心肌梗死最簡便最常用的檢查方法。隨著近年來冠狀動脈介入治療的廣泛開展，心肌梗死的心電圖改變和梗死相關(guān)動脈（i nfarct-related artery，IR A）的關(guān)系逐漸被人們關(guān)注。近年來，一些學(xué)者對此提出不同的急性下壁心肌梗死（acute inferiormyocardial infarction，AIMI） 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未得到公認(rèn)。通過心電圖ST段改變及早判斷AIMI患者IRA更具重要意義。此外，AIMI患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移以往被認(rèn)為是下壁心肌梗死后引起的鏡像改變[1-2]；近年來有研究顯示ST段下移與前降支（leftanterior descending，LAD）或多支病變有關(guān)[3-5]；亦有研究顯示[6]：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移是對下壁導(dǎo)聯(lián)ST段偏移的鏡像反映以及受累缺血部位對它的影響的綜合結(jié)果。本文探討心電圖…、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值對判斷AIMI的IRA以及是否合并右心室梗死的價值，并對AIMI患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與LAD病變相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2011年2月-2012年10月經(jīng)心電圖檢查首診為AIMI并行急診冠脈介入的患者94例，男性65例、女性29例，年齡（63±11.5）歲。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他引起心電圖ST段抬高的情況或疾病,如病毒性心肌炎、心包炎、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征、左室肥厚、肥厚性心肌病、高鉀血癥、束支傳導(dǎo)阻滯、應(yīng)用洋地黃類藥物等；（2）曾有心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PC I）史、冠狀動脈搭橋史者。

1.2 心電圖記錄 采用日本FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀檢查，每例患者在入院時均描記18導(dǎo)聯(lián)（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9，V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)），選擇AIMI患者急性期內(nèi)變化最典型的ECG為測量對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高以下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV為有意義，ST段壓低以≥0.05 mV為有意義。胸前及背部導(dǎo)聯(lián)均在同一固定位置。ST段的測量以TP段為等電位線，J點后0.08 s處測量。

1.3 冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG） 本組患者均于發(fā)病后12 h之內(nèi)行急診介入治療，所有急診PCI患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南I類推薦,術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量口服,采用Judkins法行左右冠狀動脈造影以確定犯罪血管并以標(biāo)準(zhǔn)方法行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。所有的圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生共同判讀,以2人的共同意見作為判讀的結(jié)果。IRA的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠脈造影顯示有完全閉塞；（2）雖有不完全閉塞，但造影顯示的狹窄血管有充盈缺損征象或者狹窄局部有造影劑滯留。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右冠狀動脈（right coronary，RCA）和回旋支（leftcircumflex artery，LCX）均有顯著狹窄；（2）均無顯著狹窄致使IRA不易判斷以及LAD明顯狹窄的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，計數(shù)資料兩組均數(shù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IRA及分析 94例AIMI患者的心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與…導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比（STEⅢ/…）＞1、≤1分別為 73例、21例。73例 STEⅢ/…＞1患者中 RCA、LCX阻塞所致者分別為65例、7例，21例STEⅢ/…≤1患者中RCA、LCX阻塞所致分別為9例、12例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。判斷RCA是IRA的敏感性和特異性分別為90.28%和57.14%。IRA為RCA 74例（78.72%），其中合并明顯LAD狹窄（≥70%）者39例（52.7%），IRA為LCX 19例，其中明顯的LAD病變10例（52.63%），二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 STEⅢ/…的比值結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3或V4～V6的改變與IRA的關(guān)系

2.2.1 STEⅢ/…的比值結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3的改變與IRA的關(guān)系 73例STEⅢ/…＞1合并V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（STDV1-3）與不壓低者分別是51例、22例，其中RCA病變所占的比例分別為45例（88.24%）、20例（90.9%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；21例STEⅢ/…≤1合并V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低與不壓低分別是14例、7例，其中RCA病變所占的比例分別為6例（42.86%）、3例（42.86%），兩組無差異。

2.2.2 SEⅢ/…的比值結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6的改變與IRA的關(guān)系 表1顯示，前3組間IRA為RCA或是LCX的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示 ST Ⅲ/…＞1 合并 STV4～V6無抬高（STDV4-6）更傾向于RCA病變，敏感性為92.54%；后3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但 STⅢ/…≤1合并STV4～V6（STEV4-6）抬高更傾向于LCX病變。

表1 STEⅢ/…的比值結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6的改變與罪犯病變的關(guān)系（n）Tab1 Combining STEⅢ/…and precordialV4-V6 ST changes to judge IRA（n）

2.3 合并胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段改變與前降支病變的關(guān)系 73例STEⅢ/…＞1 AIMI,ECG伴V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（STDV1-6）36例，不伴STDV1-6為10例，兩組表現(xiàn)為除IRA病變外，合并LAD病變分別為18例（50%）和1例（10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。21例 STEⅢ/…≤1 AIMI者,ECG 伴STDV1-6為5例，不伴STDV1-6為3例，伴STDV1-3壓低同時STEV4-6為4例，3組合并LAD病變分別為4例（80%）、0例（0%）和2例（50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。把兩組合并分為伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變組和不伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與前降支病變的關(guān)系（n）Tab2 The relationship between precordial ST segm ent changes and LAD lesion（n）

2.4 合并右室梗死者情況分析 94例AIMI中，合并右室梗死者30例（31.9%）。IRA為RCA病變者29例（96.7%），且患者多為RCA開口或近段病變（65.5%），少部分為RCA中段病變（34.5%）；IRA為LCX病變者僅1例（3.3%）。住院期間發(fā)生惡性心律失常（室速、室顫或Ⅲ°AVB）者共 11例（11.7%）；IRA為RCA者住院期間發(fā)生惡性心律失常（室速、室顫或Ⅲ°AVB）者有7例（24.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著冠狀動脈造影技術(shù)的快速發(fā)展，其現(xiàn)已成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來隨著冠脈介入技術(shù)的廣泛開展，心肌梗死的ECG改變和IRA的關(guān)系亦逐漸被人們關(guān)注，心電圖作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的檢查手段應(yīng)用于急性心肌梗死的診斷及定位診斷也逐漸被重視，無論是LAD近段及遠(yuǎn)段病變的判斷還是下壁心梗IRA是RCA或LCX的鑒別上都有著重要的價值，能指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行危險分層及急診的介入治療[7]。但在AIMI時采用心電圖區(qū)分病變血管的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。目前關(guān)于用ECG判斷梗死相關(guān)動脈的標(biāo)準(zhǔn)很多，但是都存在各種局限性。因受到冠脈側(cè)枝循環(huán)、解剖變異、早期復(fù)極綜合征或小分支閉塞等均會影響到對ECG的分析和判斷[8]。有學(xué)者更試圖找到更優(yōu)化的導(dǎo)聯(lián)位置，來精確定位IRA，但結(jié)果…、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)還是被證明為最優(yōu)之選[9]。下壁心肌梗死大多數(shù)由RCA閉塞引起，少數(shù)由LCX閉塞引起，極少數(shù)也可以由前降支及其分支閉塞引起（前降支較長繞過心尖支配下壁），不同部位的病變引起下壁心肌梗死在臨床上的治療及預(yù)后的判斷是不同的。

近年來有研究認(rèn)為測定…、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高的幅度和比值可以確定病變血管的位置[10]。有文獻(xiàn)報道[11]，STEⅢ/…＞1 時，提示 RCA 為 IRA；當(dāng) STEⅢ/…≤1時，提示LCX為IRA。Bayram等[12]分析認(rèn)為AIMIⅢ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過…導(dǎo)聯(lián)提示梗死相關(guān)血管為RCA的特異性94%，敏感性86%。國內(nèi)研究顯示，在下壁心梗病人中，STⅢ＞ST…診斷RCA病變的敏感度87.5%，特異度85.7%[13]。本研究顯示，AIMI患者IRA為RCA者74例，其中STEⅢ/…>1者87.84%，Ⅲ/…≤1僅12.16%；AIMI患者IRA為LCX者19例，其中STEⅢ/…≤l者63.16%，Ⅲ/…>1者36.84%，與既往文獻(xiàn)報道[11]大致相同。其機(jī)制可能是因為冠脈解剖位置關(guān)系決定，RCA閉塞時，ST綜合向量指向右下，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)平行，因此ST段抬高Ⅲ/…>l；LCX閉塞時，其ST綜合向量指向TF后方，此時ST段抬高STⅢ

AIMI患者的心電圖大多合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的改變，但合并胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段改變的臨床意義，目前尚存在爭議。以往人們認(rèn)為AIMI時胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡象改變，并認(rèn)為AIMI比急性前壁心肌梗死患者有較好的臨床病程、預(yù)后和較輕的左室功能障礙[1]。但近年來研究表明，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)示著多支血管病變[3]，并認(rèn)為與前側(cè)壁心肌缺血和右冠脈病變部位有關(guān)，提示梗死面積大，臨床預(yù)后差[4]。近年來基于尸檢、心室功能和冠脈造影資料等許多研究，提示此種變化反映了梗死區(qū)域遠(yuǎn)端的心肌缺血[5]。本研究顯示：73例STEⅢ/…＞1患者中，不合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低10例,而伴STV1～V6壓低的36例，兩組合并LAD病變分別為1例（10%）、18例（50%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。21例 STⅢ/…≤1患者中，ECG 不伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3例,伴STV1～V6壓低的5例，伴STV1～V3壓低并且STV4～V6抬高的4例，3組合并 LAD 病變分別為 0例（0）、4例（80%）、2例（50%），3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)示著合并LAD血管病變的可能性更大,與近年來部分研究[3-5,15]結(jié)果一致。

本研究中，1例第一對角支（D1）急性閉塞ECG顯示：STV3～V9、STII、III、avF 抬高，aVL 和…的 ST 段壓低，造影時IRA位于D1開口，且LAD近段嚴(yán)重狹窄，血流減慢，開通病變部位后顯示LAD延長并包繞心尖同時支配下壁心室肌，故而出現(xiàn)下壁、側(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表現(xiàn)。

同時，本研究顯示：AIMI患者中下壁合并右室梗死者其IRA為RCA病變者96.67%，LCX病變者僅3.33%，且此組患者中多為RCA開口或近段病變（65.52%），少部分為RCA中段病變（34.48%）。合并住院期間惡性心律失常（室速、室顫或Ⅲ°AVB）者共7例，占所有入選患者中合并惡性心律失常的（63.64%）。提示下壁合并右室梗死者梗死面積更大，預(yù)后更差。因此臨床醫(yī)生對于下壁梗死病人要注意行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以便及早分辨出此類病人并給予相應(yīng)處理。

綜上所述，AIMI患者ECG下壁導(dǎo)聯(lián)STEⅢ/…的比值有助于鑒別LCX或RCA病變；合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與LAD血管病變有關(guān)；對于合并右室梗死患者多為RCA近段病變，梗死面積更大，且比單純下壁梗死患者更易發(fā)生惡性心律失常，其預(yù)后也更差。

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