腎集合管癌的臨床分析

孫鳳亮，喬寶民，張志宏，劉冉錄，張昌文，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

腎集合管癌（c ollecting ductcarcinoma,CD C），又稱腎Bellini管癌，是一種罕見的具有獨(dú)特的臨床和病理特征的腎細(xì)胞癌亞型。與常見的腎細(xì)胞癌起源于近端腎小管不同，集合管癌起源于遠(yuǎn)端腎小管[1-2]。其惡性程度高，預(yù)后差，生物學(xué)特性明顯不同于常見的腎細(xì)胞癌。由于其發(fā)病率低，臨床資料較少以及患者生存期短，尚無有效治療方案。我院2001年1月至2013年1月共收治腎癌1 625例，其中18例為CDC，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就其診斷和治療進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例，男11例，女7例，年齡39～71歲，平均54.8歲。病程2 d～9個(gè)月，平均2.8個(gè)月。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)10例，右側(cè)8例。11例患者以血尿?yàn)榘Y狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，4例因腰痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例因腰痛伴反復(fù)低熱就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例患者體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。所有18例患者均行彩超檢查，超聲下顯示腎腫物為低回聲者10例，中等或中等偏高回聲者8例，腫塊內(nèi)可見斑點(diǎn)樣或較少的血流樣回聲。3例伴輕至中度腎積水，2例伴腎結(jié)石，7例伴腎囊腫。15例行CT檢查，均顯示腫物密度不均勻，邊界不清，偶可見片狀略高密度影，其中10例行強(qiáng)化CT檢查，顯示腫物呈不均勻強(qiáng)化（圖1）。6例行MRI檢查，可見腫物呈不規(guī)則異常信號影，其內(nèi)信號混雜，邊界較模糊，部分層面顯示與腎盂腎盞分界不清，部分腎盂腎盞形態(tài)欠規(guī)則。其中1例顯示腎靜脈根部增粗，其內(nèi)信號異常，提示腎靜脈瘤栓。18例中，2例考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全部行胸片或胸部CT檢查，均未見明確肺部轉(zhuǎn)移灶，7例行腰椎MRI或全身骨顯像檢查，均未見明確轉(zhuǎn)移灶。

1.2 治療方法 18例均行手術(shù)治療。9例行經(jīng)腰根治性腎切除術(shù)，其中2例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例行經(jīng)腹根治性腎切除術(shù)，其中1例同時(shí)行腎靜脈取瘤栓術(shù)，4例行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù),1例因術(shù)前不除外腎盂癌行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)+輸尿管全長切除術(shù)+膀胱袖口狀切除術(shù)。術(shù)后6例行干擾素及白介素2細(xì)胞因子治療，4例患者行CIK細(xì)胞過繼免疫治療，2例行吉西他濱聯(lián)合順鉑藥物化療，1例行索拉非尼靶向治療，2例術(shù)后僅密切觀察，未行進(jìn)一步治療，3例失訪患者治療方案不明。

圖1 腎臟CT平掃及強(qiáng)化Fig 1 Theordinary and contrast-enhanced CT scan of renal

2 結(jié)果

18例術(shù)后病理均證實(shí)為CDC，且其中1例為CDC伴局部乳頭狀腎細(xì)胞癌，1例為CDC伴嗜酸細(xì)胞瘤。瘤體最大徑為2～11cm，平均5.35 cm。6例侵及腎皮質(zhì)，3例累及腎盂，1例局部侵腎纖維膜達(dá)脂肪層并累及腎盂，7例與周圍腎組織分界不清,1例腫瘤邊界尚清。腫瘤切面呈灰白或淡黃色,質(zhì)韌,單個(gè)或多結(jié)節(jié),以腎髓質(zhì)為中心，邊界不規(guī)則，局部可見囊變、出血、壞死區(qū)（圖2）。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、乳頭狀或不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可呈單層或復(fù)層排列,立方狀或柱狀，其中部分腫瘤細(xì)胞呈靴釘狀突向腺腔內(nèi)。共6例行免疫組化檢查，其中 4 例 Vimentin“＋”（圖 3），2 例 34βE12“＋”，1 例CK“＋”，5 例 CD10“－”，1 例 CK7“－”，1 例 34βE12“－”。18例患者中，15例術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，平均20個(gè)月，其中1例術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，9個(gè)月死于腎癌轉(zhuǎn)移，8例于術(shù)后1～2年間死于腎癌肺或腦轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后2～3年間死于腎癌轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后3～9個(gè)月仍無瘤生存，3例患者失訪。

3 討論

2004年WHO將腎集合管癌進(jìn)一步分為Bellini集合管癌和腎髓質(zhì)癌，目前我們所說的集合管癌即指Bellini集合管癌。CDC是腎細(xì)胞癌的一種罕見亞型，發(fā)病率約占腎癌的0.4%～2.0%，男性病人占大多數(shù)，男∶女=1.7～2∶1，左右側(cè)發(fā)病率無差別，CDC 的發(fā)病年齡低于常見的腎細(xì)胞癌，平均發(fā)病年齡約為53歲[2-3]。我院12年間共診治腎癌1 625例，其中18例為CDC，約占1.1%，男女比例為1.6∶1，左右側(cè)各為10例和8例。

CDC早期可無癥狀，偶可于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于惡性程度高，進(jìn)展快，易較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已進(jìn)入腫瘤中晚期，預(yù)后差。有研究發(fā)現(xiàn)，CDC常常轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎上腺，骨和淋巴結(jié)[4]。本病常見臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛、腹部包塊，尤以血尿?yàn)橹鳎梢娪诖蠖鄶?shù)病人。此外，還包括發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、食欲減退、腎功能異常等。本組11例出現(xiàn)肉眼血尿，原因可能與腫瘤易侵犯腎盂有關(guān)。CDC的影像學(xué)檢查無明顯特異性，但該腫瘤以腎髓質(zhì)為中心，向皮質(zhì)和腎盂浸潤性生長，與正常腎組織交界處無明確邊界、形態(tài)不規(guī)則；而大多數(shù)腎臟腫瘤呈由中心向外的膨脹性生長方式，伴有正常腎實(shí)質(zhì)被推移和/或局部腎輪廓的膨出和假包膜的形成。B超下腫塊實(shí)質(zhì)可呈低回聲結(jié)構(gòu)，當(dāng)伴有出血、壞死時(shí)也可表現(xiàn)為中等甚至中高回聲。CT平掃常表現(xiàn)為腫瘤密度不均勻，邊界不清，無假包膜形成，偶爾可見片狀略高密度影，強(qiáng)化不均勻，腫物壓迫腎盂腎盞時(shí)可使其受壓變形、擴(kuò)張積水。MRI檢查T1WI主要表現(xiàn)為不均勻等低信號，與正常腎臟組織無明顯邊界；T2WI腫物常表現(xiàn)為稍低混雜信號，實(shí)性部分為低T2WI信號，囊變區(qū)為高T2WI信號[5-6]。

目前，CDC的最終診斷主要依靠病理學(xué)檢查，并且需要與其他腎臟疾病進(jìn)行鑒別，主要包括：浸潤性腎盂尿路上皮癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腺癌等。（1）腺樣分化的腎盂尿路上皮癌侵犯腎實(shí)質(zhì)可引起結(jié)締組織增生，這種表現(xiàn)在組織學(xué)上類似于腎集合管癌。尿路上皮癌細(xì)胞沿腎小管的派杰樣擴(kuò)散看起來很像集合管癌的常見異常結(jié)構(gòu)，這使得鑒別診斷更加困難。然而，高級別尿路上皮癌常常伴有尿路上皮表面乳頭狀結(jié)構(gòu)，并且表現(xiàn)出腎盂腎盞上皮細(xì)胞發(fā)育不良或者原位癌，這些特點(diǎn)可與腎集合管癌相鑒別。若腫瘤中出現(xiàn)鱗狀或腺樣分化，且主要呈巢狀、實(shí)性或不規(guī)則生長，則應(yīng)考慮尿路上皮癌的可能，并進(jìn)一步分析腫瘤與腎盂腎盞黏膜的關(guān)系。（2）與CDC的浸潤特性相比，乳頭狀腎細(xì)胞癌通常呈膨脹性生長，邊界清楚，且有假包膜存在。乳頭狀腎細(xì)胞癌由帶有中心纖維管的乳頭組成，并含有不定數(shù)目的泡沫細(xì)胞以及含鐵血黃素沉積。此外，乳頭狀腎細(xì)胞癌中見不到集合管癌中的間質(zhì)反應(yīng)和棱角狀小管和腺體[3]。（3）轉(zhuǎn)移性腺癌，尤其是來自肺癌和結(jié)腸癌者，因其呈間質(zhì)性生長且有結(jié)締組織出現(xiàn)而類似于CDC。然而，轉(zhuǎn)移性腫瘤通常表現(xiàn)為多個(gè)小病灶，且分界較CDC清楚，這些特點(diǎn)有助于與CDC相鑒別[2,7]。

腎集合管癌的治療方法主要依賴于手術(shù)，關(guān)于化療或免疫治療效果的研究資料較少。雖然目前術(shù)后輔助治療方法較多，但是對于CDC患者，術(shù)后應(yīng)給予何種輔助治療尚未達(dá)成共識。有些醫(yī)師根據(jù)腎細(xì)胞癌的治療經(jīng)驗(yàn)，給予免疫治療，國內(nèi)有人采用CIK細(xì)胞過繼免疫療法，通過向胸腔內(nèi)注射藥物成功治療1例胸膜轉(zhuǎn)移的CDC患者[8]。有些醫(yī)師考慮CDC的獨(dú)特生物學(xué)特性而給予靜脈化療，還有人選擇靶向治療等。有研究表明，靶向治療安全性高，且能發(fā)揮一定的治療作用，可作為CDC的治療方法之一[9-10]。Procopio等[9]認(rèn)為，靶向藥物治療可能成為腎集合管癌的有效治療方法，但是這需要我們進(jìn)一步研究出集合管癌的生物標(biāo)志物，并明確其確切的作用機(jī)制，以便將其應(yīng)用于疾病的系統(tǒng)治療。從本組18例CDC患者的治療方法及預(yù)后來看，由于樣本量少以及疾病進(jìn)展迅速等原因，我們無法比較何種輔助治療方法效果更好，手術(shù)治療是目前治療CDC的主要方法，但不能達(dá)到理想的效果，更不能治愈本病。在找到有效的治療手段之前，早期診斷可能是延長患者預(yù)后的最有效方法[11]。

總體來說，CDC患者的預(yù)后較差，近2/3的患者在診斷后兩年之內(nèi)死亡[2,12]。有些資料表明，某些伴有局部淋巴結(jié)侵犯但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者在接受了輔助治療之后能夠較長期存活，術(shù)后無疾病生存時(shí)間能夠達(dá)到30個(gè)月[13-14]。但由于資料較少，還無法評估這是集合管癌的自然病程還是輔助治療帶來的效果。雖然現(xiàn)有的資料顯示，目前靜脈化療和免疫治療取得的效果有限，但是作者認(rèn)為隨著治療經(jīng)驗(yàn)的增加以及各種現(xiàn)代治療手段的迅速發(fā)展，人們一定會(huì)找到合適的輔助治療方法來減慢甚至阻止腎集合管癌的進(jìn)程，挽救更多患者的生命。

（本文圖2、3見封三）

圖2 大體標(biāo)本：腎集合管癌Fig 2 Thegrossspecimen of renal collecting duct carcinoma

圖3 癌細(xì)胞呈管狀，有處呈篩狀排列，胞漿棕黃色，提示Vim entin“+”，支持該細(xì)胞來源于Bellini集合管上皮細(xì)胞(Vim entin免疫組化×200)Fig 3 Immunohistochem istry showed tum or cells grew in tubular or cribriform pattern and were positive to Vim entin,which supports thediagnosisof CDC(×200)

[1]Wang X,Hao J,Zhou R,etal.Collecting duct carcinoma of the kidney:a clinicopathological study of five cases[J].Diagn Pathol,2013,8(1):96

[2]Gupta R,Billis A,Shah R B,etal.Carcinoma of the collecting ducts of Belliniand renalmedullary carcinoma:clinicopathologic analysisof52 casesof rareaggressive subtypesof renal cell carcinomawith a focus on their interrelationship[J].Am JSurg Pathol,2012,36(9):1265

[3]Amin M B,CorlessCL,Renshaw A A,etal.Papillary(chromophil)renal cell carcinoma:histomorphologic characteristicsand evaluation of conventional pathologic prognostic parameters in 62 cases[J].Am JSurg Pathol,1997,21(6):621

[4]Matz LR,Latham B I,Fabian V A,etal.Collecting ductcarcinoma of the kidney:a reportof three casesand review of the literature[J].Pathology,1997,29(4):354

[5]王辰果,鄒煜.腎集合管癌的CT和MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,23(1):98

[6]Zhu Q,Wu J,Wang Z,etal.The MSCT and MRI findings of collecting duct carcinoma[J].Clin Radiol,2013,(http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2013.04.004)

[7]Bose D,Das R N,Chatterjee U,etal.Collecting duct carcinoma:a raremalignancy[J].JCancer Res Ther,2013,9(1):94

[8]Liu J,Sui J,Zhang Z,etal.Inhibition of pleuralmetastasis of collecting duct carcinoma of the kidney by modified cytokine-induced killer cells:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2010,1(6):955

[9]ProcopioG,VerzoniE,IacovelliR,etal.Is therea role for targeted therapies in the collecting ductsof Bellinicarcinoma?Efficacy data from a retrospective analysis of 7 cases[J].Clin Exp Nephrol,2012,16(3):464

[10]LinehanW M.Genetic basisofkidney cancer:role of genomics for the development of disease-based therapeutics[J].Genome Res,2012,22(11):2089

[11]Chao D,Zisman A,Pantuck A J,etal.Collecting duct renal cell carcinoma:clinicalstudyofa rare tumor[J].JUrol,2002,167(1):71

[12]Kuroda N,ToiM,HiroiM,etal.Reviewof collecting ductcarcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects[J].Histol Histopathol,2002,17(4):1329

[13]Dimopoulos M A,Logothetis C J,Markowitz A,etal.Collecting ductcarcinomaof the kidney[J].Br JUrol,1993,71(4):388

[14]Kirkali Z,Celebi I,Akan G,etal.Bellini duct(collecting duct)carcinomaof the kidney[J].Urology,1996,47(6):921