超重對哮喘患者肺功能及呼出氣一氧化氮的影響

楊曉麗，蔣 萍

（天津醫(yī)科大學一中心臨床學院呼吸科，天津300192）

隨著社會的發(fā)展，我國成人超重的發(fā)生率在增加。調查結果顯示，天津市城鄉(xiāng)成人超重率為36.9%，高于全國同類大城市成人超重率（30.0%)，也高于本市肥胖率（20.0%）。這說明，目前天津城鄉(xiāng)成人超重問題比較嚴重[1]。支氣管哮喘是嚴重威脅人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,隨著大氣污染的加重，我國哮喘患病率呈逐年上升趨勢,成人發(fā)病率為0.7%~1.5%,全國約有2 000萬患者之多[2]。國外有研究顯示超重、肥胖與哮喘發(fā)生率的上升有一定的關系[3]，并且超重和肥胖被認為是哮喘控制不佳的危險因素之一[4]。然而，由于超重對肺力學的影響和產生的合并癥往往不如肥胖那么顯著，國內臨床對超重尚不夠重視，超重對成人哮喘的影響目前在國內尚罕見報道。本文探討天津地區(qū)哮喘人群的超重（BMI≥24 kg/m2并且<28 kg/m2）對肺功能、哮喘控制水平和氣道炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2012年1月-2013年3月在天津市第一中心醫(yī)院哮喘門診初次就診并根據(jù)中華醫(yī)學會哮喘診斷標準被診斷為哮喘的不吸煙的341名哮喘患者,且根據(jù)哮喘分級標準，均處于輕-中度哮喘持續(xù)狀態(tài)。排除其中體質量過輕及肥胖的患者，剩余 327 名哮喘患者，年齡（34.46±9.40）歲,其中136名男性。按照《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》，分為體質量正常的患者159例（A 組），年齡（33.60±5.91）歲，其中 64名男性；超重的患者 168例（B 組），年齡（35.40±9.12）歲，其中 72名男性。職業(yè)包括教師、干部、學生等，均為漢族。入選標準：既往無嚴重心肺和其他全身性疾病史；近1月內未患呼吸道感染；既往1個月未用過口服及吸入激素治療；經體檢科體檢心、肺無異常。

1.2 方法

1.2.1 過敏原的檢測 用一組由32種常見的吸入類與食物類過敏原組成的皮膚針刺試驗來評估研究對象是否有過敏。

1.2.2 呼出氣一氧化氮的測定 呼出氣一氧化氮（FENO）測試在肺功能測試之前進行。研究對象在測試前2 h內未食用富含氮的食物或飲料，或過冷、過熱的水；在測試前1 h內無劇烈運動，無主動或被動吸煙。具體操作：研究對象用碳酸氫鈉溶液漱口，使用NIOX（瑞典），根據(jù)目前的美國胸科學會/歐洲呼吸學會（ATS/ERS）規(guī)范用單口氣方法進行FENO含量測定。囑研究對象盡量呼出肺中氣體；用口唇緊含NIOX濾器用力吸氣約5 s后，再以平穩(wěn)氣流呼氣，維持10 s左右，90 s后讀取結果。重復3次，取平均值，每次測試之間有短暫的休息。

1.2.3 肺功能測試 采用德國Jaeger公司生產的Master Screen PFT肺功能儀，根據(jù)ATS標準進行檢測。研究對象于檢查前停用短效β2受體激動劑、抗膽堿酯酶抑制劑、茶堿緩釋片至少12 h，停用長效β2受體激動劑、抗膽堿酯酶抑制劑及抗組胺類藥物至少48 h。具體操作：對機器進行環(huán)境、容積、氣體矯正后，研究對象取端坐位，頭稍向后仰，用口唇包緊口器，雙手固定腮部，夾上鼻夾，保證口鼻不漏氣，平靜呼吸45~60 s。所有研究對象均重復測定3次，每次檢測之間休息5min，取最佳結果。檢測指標：FEV1：1秒鐘用力呼氣量；FEV1%：1秒鐘用力呼氣量占預計值百分比；Zrs：呼吸總阻抗；R5：總氣道阻力；R20：中心氣道阻力；Xrs5：外周氣道阻力。

1.2.4 哮喘控制程度的評估 研究對象進行哮喘規(guī)范治療后，填寫哮喘日記，記錄下他們的年齡、性別、是否吸煙以及目前服用的藥物等。同時根據(jù)2006版全球哮喘防治創(chuàng)議指南（GINA)，研究對象回憶近4周的情況并完成哮喘控制測試表（ACT），即回答5個簡單問題：日常活動受到妨礙的次數(shù)、呼吸困難的次數(shù)、因哮喘癥狀在夜間醒來或者早醒的次數(shù)、需要使用急救藥物的次數(shù)、對哮喘控制情況的評估。每一項問題均采用5分標尺法評估。得到的總分就是ACT的分數(shù)（范圍為0~25分）。得分小于20分被認為哮喘控制不佳。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗（符合正態(tài)分布），有關數(shù)據(jù)以表示；因FENO數(shù)值不符合正態(tài)分布，對其進行對數(shù)轉換后符合正態(tài)分布；ACT得分以中位數(shù)表示；相關分析采用直線相關分析。P<0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A、B組各項變量比較 對研究組別之間在年齡、性別、是否對過敏原過敏等變量進行對比發(fā)現(xiàn)，A、B兩組之間在年齡、性別分布、對過敏原過敏這些變量方面沒有顯著差別。見表1。

表1 A、B組各項變量比較Tab 1 Thecom parison of variablesbetween group A and B

2.2 A、B組常規(guī)肺功能檢查結果比較 A、B兩組的FEV1、FEV1%相比，B組的肺功能值顯著低于A組；兩組的 Zrs、R5、R20、Xrs5 相比，B 組氣道阻力顯著大于A組。見表2。

表2 A、B組常規(guī)肺功能檢查結果比較Tab 2 The com parison of generalpulmonary function test resultsbetween group A and B

2.3 A、B組FENO與ACT得分結果比較 在A、B兩組研究對象中，B組的FENO含量與A組相比無顯著差異（P>0.05）。治療后所得的ACT得分在A、B兩組之間存在明顯不同。兩組的哮喘控制不佳的比例有顯著差別，B組較A組顯著增高，其中B組中哮喘控制良好（ACT≥20）的患者人數(shù)與控制不佳（ACT<20）的患者人數(shù)相比后的比值顯著低于A組（0.92:1.86，P<0.05）。見表3。在所有研究對象中，BMI與 FEV1存在負相關關系（r=-0.11；P<0.05）。

表3 A、B組FENO含量及ACT評分結果比較Tab 3 The FENO valuesof group A and B,and the comparison of ACT resultsbetween the two groups

3 討論

本研究結果顯示，天津地區(qū)超重的哮喘患者比正常體質量的哮喘患者有著更差的肺功能、更高的氣道阻力。早期肥胖對氣道壁的機械性能有負性影響，引起氣道狹窄，使個體容易產生喘鳴。BMI高于正常導致上氣道內徑明顯縮小、氣道易塌陷和易阻塞[5]。超重和肥胖本身導致呼吸需要的增加也是呼吸功能異常的一個重要因素，當過分肥胖超過機體的代償能力時，還會導致PaCO2水平升高及肺泡低通氣[6-7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在所有研究對象中，BMI與FEV1存在負相關關系（r=-0.11；P<0.05）。與本研究相似，Jones[8]等也發(fā)現(xiàn)，BMI與肺容積之間存在明顯的線性相關關系。目前關于不同研究結果之間的差異性仍不十分清楚，需要進一步的機制學研究。

本研究結果中，兩組研究對象以FENO作為標志物的氣道炎癥沒有明顯差別。有研究報道，與正常體質量的患者相比，超重和肥胖的哮喘患者的氣道炎癥細胞并未增多[9]。另有研究報道，與BMI正常的患者相比，超重和肥胖的患者有著更低[10-11]的FENO數(shù)值，這與我們的研究有著相互矛盾的結果。值得注意的是，在大樣本研究中，F(xiàn)ENO與體質量[12]、體內脂肪的分布[13]都無明顯關聯(lián)，這與我們得出的結論是一致的；而在小樣本研究中，BMI高于正常卻與FENO的升高有明顯的相關[14-15]。這兩種研究結果之間的差異很可能是由于小樣本研究中某些患者的個體差異（例如存在極嚴重的肥胖、各種合并癥等）所造成的。Dixon等[16]最近研究發(fā)現(xiàn)，減肥并不能使超重或肥胖的哮喘患者氣道中的嗜酸性粒細胞減少，關于減肥是否可以降低超重患者的慢性氣道炎癥程度還需我們深入研究。

本研究中，與正常體質量的患者相比，超重患者有著更差的哮喘控制水平，因此需要吸入更多的激素進行治療。BMI高于正常的患者可能由于多余的脂肪堆積于胸廓、橫膈和腹部，導致胸壁順應性、呼吸肌的收縮力減低而導致喘息或者呼吸困難[17]，因此，有時會錯誤地將BMI高于正常所產生的呼吸系統(tǒng)癥狀歸因于哮喘，導致哮喘藥物用量的增加[18]。然而，由于超重患者有著更大程度的氣流阻塞，因此可以導致哮喘樣癥狀。可以想象，在這種情況下，即使超重患者吸入了更多的激素，與正常體質量的哮喘患者相比，對哮喘的控制也是不夠的。

本研究還存在一定的局限性。我們只根據(jù)由身高和體質量計算出的BMI來區(qū)分正常體質量和超重，目前國際上有許多研究使用新技術如核磁共振成像術、雙能X線等，如意大利的Santana等[19]用雙能X線評估97例健康中老年男性肺功能時發(fā)現(xiàn)身體脂肪組織所占的百分比與受試者的FVC和FEV1成負相關。加拿大的Tony等亦有類似發(fā)現(xiàn)[20]。但本次研究因條件所限，所得到的結果準確性可能與使用這些新方法的研究存在一定差距。

總之，本研究表明了天津地區(qū)超重的哮喘患者有著更差的肺功能、更高的氣道阻塞程度和疾病控制不佳的風險，而氣道炎癥程度沒有顯著增加。但由于本研究為一個小樣本的調查，急需大樣本、多地區(qū)的調查，以便在此研究領域中有更深層次的發(fā)現(xiàn)。

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