病案管理質量提高的途經分析

鄧艷芬

摘 要：病案是對醫療活動的文字記錄，能夠客觀、完整、連續的記錄病人的病情變化及醫療過程，在患者病情考察、醫療糾紛、傷殘平等方面起著重要重要，因此如何提高病案質量成為諸多醫院亟待解決的問題。病案室是直接與病案管理接觸的部門，提高病案室的工作質量成為提高病案質量管理的一個有效途徑。本文重點分析了現代病案質量管理的特點，針對當前病案質量管理的特點，從建立三級質控制度、提高病案室工作人員的綜合素質、建立病案質量管理的獎懲制度三個方面，提出了提高病案管理質量的途徑。

關鍵詞：病案管理；質量；提高

1 病案質量管理的特點

目前僅僅依靠病案質檢室，很難把住病案質量關。從通常情況來看，一般醫院的病案質檢室人數最多不超過五個人，且只對本專業范圍內的知識比較了解。但是隨著現代醫學技術的不斷發展，專業也逐漸細分化，不算眾多的醫技科室，僅算臨床科室，一個綜合性的醫院就要有20—30個。專業不同，對專業病歷的內涵質量也很難把關。質檢人員只能按照一般標準找出諸如漏項、簽名等一般性的病歷缺陷，但對病歷的內涵質量沒有太大改變，不能實現實質上的提高。總體上來講，目前病案質檢人員對專業的診斷、治療方法、用藥是否合理等這些實質性的病歷質量檢查只是一個大概的了解，不能和專家相提并論。因此通過質檢室對病歷內在質量進行把關是不現實的。

以前為了提高病案質量質量及甲級病案率，很多醫院相繼成立了病案質檢室。病案室的主要任務就是檢查出院病歷，一旦發現問題，及時糾正這些問題，直到病歷合格為止。病案室人員的檢查確實使病案質量有了很大的提高，減少了很多缺陷，在上級檢查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科學利用，反而會對病案質量的提高起到反作用，比如醫務人員對病案室檢查工作有了依賴心理，在填寫病歷的時候就會不用心，認為有病案室要做最終檢查的，有錯誤可以修改的，這樣可能使病歷質量越來越差勁。因此加強病案室管理質量的提高對病案質量的提高具有重要的現實意義。

2 提高病案管理質量的途徑分析

2.1 建立三級質控制度

醫院每個科室應該設置質控醫師和質控護士，對本科室病案患者進行實時質控，負責出院患者的病案質控，切實建立一級質控；臨床科室主任負責本科室出院患者病案的二級質控；病案室質控人員對出院患者進行三級質控，對各科室醫師的病歷書等進行隨時抽查和質控，將檢查結構及時反饋給沒有按要求書寫病歷的科室；醫務科要不定期對本院不同科室醫生病歷書寫是否及時和準確進行檢查。總之，各級質控人員都應該按照省衛生廳要求的病案書寫規范為依據，認真負責，切實做好病案質量監控工作。

縱觀諸多發達國家，都對病案質量管理非常重視，從患者入院到患者出院，醫院都會組織專人多次不定期對病案質量進行檢查，一旦發現問題應該立即改正，由于相應的管理制度嚴格、責任制度明確，因此各級醫生對病案質量都非常重視。但是與國外相比，我國醫院對病案質量管理稍顯不足，盡管諸多醫院都建立了三級質控制度，但是各級質控人員并不能充分發揮對病案質量進行監控的職能。出現目前這種狀況不是沒有原因的，首先我國醫院病案管理相關規章制度不夠健全，內容不夠詳細，責任不夠明確，容易出現相互推諉的現象；其次醫院醫生本身責任不夠，不能切實用心書寫病歷，認為只要能夠為患者正確診斷就可以了，對患者基本資料、病史記錄都不夠用心，容易造成檢查不全面，對檢查反饋后果不重視的現象；三是臨床工作比較繁瑣，醫生能簡就簡，容易造成漏項現象；四是醫生水平參差不齊，部分義務人員只重視診療和手術，不重視病案作用，手術記錄不認真填寫；最后個別臨床科室的質控人員資歷不夠，不能對本科室的病案質量進行全面監控，個別人只在形式上作出簽名工作，造成缺陷案不能及時發現。

面對以上問題分析，為提高病案質量管理，首先應該完善三級質控管理制度，按照衛生部頒發的相關文件，將規章制度內容細化，一旦發現問題可以做到有章可循。其次健全病案質控的管理組織工作，完善病案質控科，有專人專門負責全院病案的質控管理工作，并一級及二級質控人員的質控工作進行抽查，并負責病人出院前的三級質控工作。另外，各級質控人員應該明晰責任，逐級把關，認真做好病案的質量監控工作。一級質控人員要對醫師病案工作進行認真檢查，二級質控主要有各科室主人負責，三級質控主要負責病案質控工作的督查指導工作。檢查一旦發現問題，應該在24小時及時修正，盡量杜絕丙級病案存在。

2.2 提高病案室質控人員的綜合素質

病案室工作人員的綜合素質和專業水平，對病案質量的管理工作影響很大，要想做好病案質量的管理工作，就必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。病案質控人員綜合素質的提高主要從以下幾個方面進行：首先加強質控人員的道德教育，醫院工作者更應該注重以人為本的思想，增強質控人員的服務意識，努力提高質控人員的服務質量。其次，對質控人員進行專業撇訊，病案管理涉及的學科比較多，包括基礎醫學、病案學、醫學統計學、管理學、計算機學科等等，這樣就要求病案管理人員的只是比較多元化，這樣才能適應病案管理的新需求。鼓勵病案管理人員多多參加醫院舉行的業務講座，加強專業知識和業務能力，使病案管理人員隊伍的整體素質得到盡快提高。其次，提高全院人員質量意識教育，病案質量反應的是醫院的整體醫療水平，因此加強病案質量的提高需要全院人員的公共努力，醫院領導也應該將質量意識教育放在質量管理的核心位置，通過開展各種形式的質量教育活動，增強全院醫務人員的質量意識，推動病案質量管理工作的向前發展。對于醫院的實習生及青年住院醫師應現在病案室進行三個月的短期崗前培訓，規范病案填寫的流程，認真學習病歷的書寫，使他們認識到病案的重要性，并經過考核合格后，方可以進入科室正式工作。對于培訓不合格的人人員，可以適當延長期培訓時間，直到合格為止。

2.3 建立病案室質量管理的獎懲制度

加強病案質量檢查的力度，病案管理人員應該嚴格按照本院的規章制度，對各科室進行不定期的并按質量檢查，并將每月的檢查結果進行統計對比，每一季度或者每半年內對病案質量統計進行分析匯總，對病案質量管理較好的可是提出表揚，對病案質量管理較差的可是進行適當懲罰，并進一步提出整改措施，安排較差的科室進行培訓學習，經考核合格之后可以回到臨床科室。如果病案質量不合格，該科室及科室中的個人將不具備評選先進的資格，或者給予降職等其他懲罰，質量優秀的科室和個人應作為職稱評選時的優先考慮對象。通過檢查對比，促進不同科室的相互學習，達到提高病案質量的目的。

3 小結

總之，病案質量的好壞與整個醫院的醫療水平和綜合素質有著重要關聯，是醫療安全的重要保障，也是醫院工作穩步開展的基石。病案是病人醫療活動的記錄和病癥，能夠真實的反映患者疾病的診斷、治療及轉軌狀況，因此病案質量的好壞也間接反映了醫師的工作態度和工作水平，病案管理質量的提高是現實發展的需要。當然，病案管理質量的提高單靠某一方面是不行的，需要病案室工作人員的工作水平的提高，也需要國家法律法規的政策支持。總之，多方面多環節提高病案質量，切實體現病歷內涵，對保障醫患利益，防范醫療糾紛的發生等都具有重要現實意義。

參考文獻

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