舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔注射在老年患者麻醉中的臨床應用

姚剛

舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔注射在老年患者麻醉中的臨床應用

姚剛

目的 應用小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下麻醉在老年患者中的臨床觀察。方法選60例行下腹部或下肢手術老年患者, 隨機分為A、B組兩組, 每組30例。A組： 1%羅哌卡因10 mg +舒芬太尼5.0 μg, B組：1%羅哌卡因20 mg , 行蛛網膜下腔麻醉。觀察感覺神經、運動神經阻滯效果、循環系統變化和發生不良反應的情況。結果 A組給藥后, 循環系統變化小, 運動神經恢復時問短,不良反應(頭暈、惡心)的發生率明顯低于B組(P＜0.05)；A組感覺阻滯起效時間快； 鎮痛維持時間長(P＜0.05)。結論 小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔麻醉用于老年患者可取的良好的感覺和運動神經阻滯, 且循環系統變化小。

舒芬太尼；羅哌卡因；蛛網膜下腔注射；老年

芬太尼是阿片類藥與阿片受體有很強的親和力, 表現為鎮痛強、起效快、維持時間長的特點。與局麻藥有協同作用, 延長感覺神經阻滯時間, 鎮痛效果增強, 舒芬太尼是芬太尼衍生物, 為人工合成的阿片類藥物, 鎮痛作用比芬太尼強。本研究觀察小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼用于老年患者腰麻, 效果好, 循環系統穩定, 是可行的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 60例ASAⅡ或Ⅲ級行下腹部或下肢老年手術患者(無周圍神經系統疾病), 年齡60～85歲, 體重50～85 kg, 隨機分為2組, 每組30例。A組： 1%羅哌卡因10 mg +舒芬太尼5.0 μg, B組：1%羅哌卡因20 mg , 行蛛網膜下腔麻醉。

1.2 麻醉方法 入室后均開放靜脈通路, 輸注羥已基淀粉40氯化鈉注射液 500 ml , 給予擴容, 常規生命體征(BP、HR、ECG和Sp02)監測。患者取右或左側臥位, 于L2～3間隙行腰椎穿刺, 見腦脊液流出順利, 將局麻藥行蛛網膜下腔注射(用時40秒), 改平臥位, 測定痛覺阻滯平面和運動阻滯程度, 麻醉平面固定無痛后開始手術。術中BP下降較大, 或低于基礎BP20%時, 快速補液或靜脈給予血管活性藥物, HR較慢或低于55次/分時靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg。觀察指標(1)記錄患者麻醉前及給藥后每隔5 min, BP、HR、ECG和Sp02的變化。(2)評價感覺阻滯起效時間、阻滯平面上界及消退時間(用針刺痛法)。(3)評定運動神經阻滯程度：充分屈髖、膝、踝關節, 無運動阻滯為0分；僅能屈膝、踝關節不能直腿抬高為1分；僅能屈踝關節, 不能屈膝為2分；下肢關節均不能屈曲為3分。(4)觀察麻醉后患者頭暈、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應。

1.3 統計學方法 使用χ2檢驗計數資料, 計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示, 采用單因素方差分析比較組間。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、手術時間、手術種類等差異無統計學意義 二組間SpO2變化小, 無統計學意義, 在99%以上。B組在給藥后10、15、20、30 min SBP、DBP明顯低于基礎值和A組、HR明顯慢于基礎值和A組(P＜ 0.05)。詳細數據見表1。

2.2 兩組運動阻滯起效時間, 感覺阻滯平面上界差異小, 無統計學意義。運動神經阻滯程度評分差異無統計學意義。達T10時, A組感覺阻滯起效時間明顯短于B組, 鎮痛維持時間明顯長于B組(P＜0.05)；A組運動阻滯恢復時間短于B組(P＜0.05)。詳細數據見表2。

2.3 A組無頭暈, 惡心1例；B組4例頭暈, 惡心6例, A組頭暈、惡心率明顯少于B組(P＜0.05)。兩組間均未出現相關神經系統并發癥及呼吸抑制現象。

表1 兩組給藥前后SBP、 DBP 、HR的比較( x-±s)

表2 兩組感覺運動阻滯、恢復時間的比較( x-±s)

3 討論

隨著社會的老齡化, 患者合并癥較多, 維持循環穩定才能減少并發癥, 降低死亡率。單純阿片類藥物蛛網膜下腔注入時, 可產生良好的傳入神經阻滯；單純局麻藥物注入, 劑量小、濃度高時也僅阻滯傳入神經。當兩者合用后, 產生協同作用, 傳入神經的阻滯作用增強, 而傳出神經的阻滯也增強, 從而使椎管內麻醉的感覺阻滯有效提高, 鎮痛時間延長,局麻藥量減少, 低血壓的發生率降低。Arkoosh等［1］研究顯示,脊髓表面u受體被舒芬太尼結合后可產生鎮痛作用, 而不阻滯傳出神經。由于阿片類藥物大劑量應用, 老年人的生理改變, 對藥物敏感性增加, 可產生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應,所以選擇5 μg舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔用藥作以研究。 研究表明［2］孕婦行剖宮產術時, 應用5 μg舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因, 不僅術中鎮痛良好, 而且母嬰安全, 可延長傳入神經阻滯時間, 而不影響傳出神經阻滯恢復, 進一步證明小劑量布羅哌因混合阿片類鎮痛藥蛛網膜下腔麻醉效果更好,快速恢復運動功能。原因可能是小劑量應用局麻藥, 濃度低,阻滯傳入神經明顯, 而較高的濃度局麻藥才能阻滯傳出神經,脊髓背角灰質受體被阿片類藥物結合后產生鎮痛作用, 傳入神經阻滯增強。本研究通過對舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因同單純使用羅哌卡因應用后的臨床觀察, 結果顯示舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因(10 mg)與羅哌卡因(20 mg)相比, 不僅對老年人的血流動力影響小, 明顯延長傳入神經阻滯持續時間, 且不延長傳出神經阻滯持續時間, 這說明舒芬太尼有明顯鎮痛作用, 可能是小劑量阿片類鎮痛藥與羅哌卡因產生協同作用, 增強了傳入神經的阻滯作用, 而傳出神經阻滯作用不增加, 循環系統穩定。本研究結果表明, A組鎮痛時間長,感覺阻滯作用起效快, 鎮痛時間長, 至最高阻滯平面時間短,說明了蛛網膜下腔注射舒芬太尼與局麻藥產生協同的作用。此外, A組傳出神經阻滯恢復時間短于B組, 可能與A組局麻藥用量相對較小有關。本研究提示舒芬太尼與羅哌卡因聯合應用, 可使老年人早活動, 防止形成靜脈血栓, 有利于術后恢復［3］。阿片類藥物的注射有導致患者呼吸抑制的現象,特別是老年患者, 而本研究中呼吸抑制的現象未發生, 可能與應用舒芬太尼劑量較小有關, A組患者發生皮膚瘙癢率比B組高, 但無需處理, 均可緩解。 綜上所述, 舒芬太尼5.0 μg復合布比卡因10 mg蛛網膜下腔麻醉用于老年患者均可產生良好傳入和傳出神經阻滯, 且循環穩定, 值得推廣。

［1］ Arkoosh VA,Palmer CM,Yun EM,et al.A randomized,doub lemasked, multicenter comparison of the safety of continuous,intrathecal labor analgesia using a 28-gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia.Anesthesiology, 2008,108(2):286-298.

［2］ 羅小會, 廖琴, 孫銘陽.歐陽文.0.75%羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產術中的應用.臨床麻醉學雜志, 2012,28(6):570-572.

［3］ 曹崇山, 胡雪梅, 王猛.舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔麻醉在老年股骨頭置換患者手術中的應用.首都醫藥,2012,12.

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