腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在單肺病人股骨頭或全髖置換手術(shù)中的應(yīng)用

田立祥，周先爍 (監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利 433300)

田立祥，周先爍 (監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利 433300)

目的：探討單肺患者非肺手術(shù)的麻醉處理。方法：回顧性總結(jié)單肺切除患者的采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉行股骨頭或全髖置換手術(shù)12例患者臨床資料。結(jié)果：12例中術(shù)前血氧飽和度(SpO2)明顯下降，面罩吸入氧后能夠維持90%～98%，另2例經(jīng)靜脈輔助芬太尼后出現(xiàn)呼吸抑制。行手法人工控制呼吸，SpO2逐漸回升至正常。全部患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)麻醉并發(fā)癥。結(jié)論：刺激儀的指導(dǎo)下應(yīng)用神經(jīng)阻滯，可保證麻醉效果，并對(duì)病人SpO2無(wú)明顯影響，順利安全地完成手術(shù)。

股骨頭或全髖置換手術(shù)；單肺切除術(shù)后；神經(jīng)阻滯

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，支氣管擴(kuò)張癥、肺癌或食道癌病人經(jīng)肺葉或單肺切除的生存率越來(lái)越高。但單肺通氣(OLV)方式引起通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流增加及PaO2降低等一系列的病理生理反應(yīng)，肺順應(yīng)性的降低，缺氧性肺血管收縮(HPV發(fā)生率可以達(dá)到9%～27%。但人體肺循環(huán)系統(tǒng)在缺氧狀態(tài)下能夠自我調(diào)節(jié)，調(diào)用萎陷的肺泡再次擴(kuò)張來(lái)維持身體需要，滿足自身的活動(dòng)的要求。但這類病人一般只能滿足日常生活的需要，對(duì)手術(shù)的耐受性要大打折扣。所以需要我們有一套嚴(yán)格的方案和措施來(lái)保證手術(shù)中病人的安全。

1 臨床資料

1.1一般資料

12例中男性10例，2例為女性。年齡50～75歲。患者于2～20年前因支氣管擴(kuò)張癥、肺癌或食道癌行患側(cè)全肺切除術(shù)。術(shù)前肺功能：血?dú)夥治觯狠p度低氧，肺功能檢查“中度限制性肺通氣障礙”。肺活量占預(yù)計(jì)值52%，殘氣量占肺總量54%，最大通氣量占預(yù)計(jì)值49%，第1秒時(shí)間肺活量占66%，提示混合性通氣障礙。術(shù)前呼吸28～32次/min。部分病人肺功能提示限制性通氣功能障礙。3例ECG示T波輕度變化。氣管均向全肺切除側(cè)移位，屏氣試驗(yàn)10s。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。

1.2麻醉前準(zhǔn)備

呼吸道準(zhǔn)備見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。呼吸功能鍛煉及全身支持治療。再是訓(xùn)練深呼吸、咳嗽咳痰和床上大小便，行之有效的深呼吸及適當(dāng)?shù)目人钥蓽p少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后是需要在床上解決大小便之問(wèn)題，一是術(shù)后無(wú)法下床，二是疼痛會(huì)引起屏氣，嚴(yán)重情況下會(huì)加重缺氧，引起不適。

1.3麻醉方法的選擇

硬膜外麻醉平面的控制難度，以及可能出現(xiàn)的硬膜外血腫，下肢靜脈擴(kuò)張可導(dǎo)致血栓的脫落引起的栓塞，還存在阻滯范圍廣，全身干擾較大。相比之下腰叢-坐骨聯(lián)合阻滯麻醉有著無(wú)法比擬的優(yōu)越性，保持神志清醒，不需要特殊體位，便于病人配合治療，不需要禁食，只阻滯單側(cè)神經(jīng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，尤其對(duì)呼吸影響小[2]。可控的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛及盡早恢復(fù)出院。再有在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的準(zhǔn)確率、成功率較高，術(shù)中管理方便。

1.4圍術(shù)期管理

患者入手術(shù)室前30min肌注阿托品0.5mg+魯米那0.1g鎮(zhèn)靜。但有2例患者出現(xiàn)嗜睡，能喚醒。嘴唇發(fā)紺，呼吸深大。SpO2低至60%～70%，給予吸氧也只能維持在75%～85%之間，暫停手術(shù)，待藥物作用消失后才慢慢恢復(fù)95%，前后歷時(shí)5h。

入室后開(kāi)放靜脈通道，多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、氧飽和度、呼吸頻率。術(shù)中輸入血漿代用品羥乙基淀粉、林格液、紅細(xì)胞懸液，維持血壓波動(dòng)小于15mmHg。

1.5麻醉操作

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)定位，行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉操作見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。

1.6結(jié)果

術(shù)中SpO2維持在90%～99%，給予面罩吸氧，Bp、HR上下波動(dòng)達(dá)30%，在嚴(yán)密觀察下未作特殊處理。肺功能好的病人給予小劑量的芬太尼輔助。手術(shù)歷時(shí)100～150min，術(shù)中患者清醒，術(shù)畢停面罩吸氧觀察10min，無(wú)明顯缺氧及呼吸困難后送回病房或PACU觀察。

2 討 論

2.1單肺切除術(shù)后患者及手術(shù)特點(diǎn)

肺葉切除術(shù)后最大的改變就是調(diào)用了原來(lái)肺的強(qiáng)大儲(chǔ)備功能，主要表現(xiàn)為潮氣量不足，肺順應(yīng)性降低，其通氣不足靠增加呼吸頻率來(lái)滿足有效肺泡通氣量，存在混合性通氣障礙。中、重度肺功能障礙的病人在呼氣期之初細(xì)支氣管即塌陷閉合[1]，再次手術(shù)的打擊或者藥物對(duì)呼吸的影響都會(huì)加重患者的心肺負(fù)擔(dān)。所以不宜采用對(duì)通氣或肺擴(kuò)張有影響的麻醉方式。

由于手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)大失血，對(duì)患者身體干擾大，因此，對(duì)各臟器尤其是心肺保護(hù)措施要求較高，及時(shí)觀察尿量，有效維持血容量，避免加重心肺負(fù)擔(dān)，以免出現(xiàn)心功能不全及肺水腫[4]。

2.2麻醉分析

髖關(guān)節(jié)由腰骶叢發(fā)出的神經(jīng)支配。腰叢(lumbar plexus)由T12～L4前支構(gòu)成。人工股骨頭全髖置換術(shù)切口大而深。切口在腰叢-坐骨神經(jīng)支配的范圍內(nèi)。已有研究表明神經(jīng)阻滯相對(duì)于全麻而言，可以減少術(shù)后早期死亡率和深靜脈血栓的發(fā)生率。神經(jīng)阻滯也可減少術(shù)后心肌梗死、認(rèn)知功能障礙、低氧血癥的發(fā)生率。本組患者也可以使用椎管內(nèi)麻醉，但相對(duì)于神經(jīng)阻滯而言，椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)影響依然較大，術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯也存在一些缺點(diǎn)，如需要兩點(diǎn)注射、局麻藥用量較大，有潛在的局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)等[5]，但對(duì)于伴有嚴(yán)重心、肺、腦等疾病需行人工股骨頭或全髖置換術(shù)的患者而言，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯仍不失為一個(gè)可以選擇的麻醉方法。

[1]陳留英，沈驥，徐桂根. 一側(cè)全肺切除術(shù)后乳腺癌手術(shù)病人的麻醉處理——附二例報(bào)告[J]. 腫瘤防治雜志，2000,7(1):99.

[2]Hadzic A，Karaca PE，Hobeika P，et al.Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg，2005,100(4):976-981.

[3]張大志,黃微,楊慶國(guó). 腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯用于人工股骨頭置換一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23(8):653.

[4]蘇帆，劉新，張紅光，等. 麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:284-293.

[5]徐仲煌，黃宇光，潘華,等. 羅比卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(5)：235-238.

2013-04-13

田立祥(1974-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

R614

A

1673-1409(2013)24-0021-02

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