硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周敏 張?zhí)靷?馮宇峰

·短篇論著·

硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周敏 張?zhí)靷?馮宇峰

目的觀察硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用。方法80例ASAⅠ-Ⅱ級全麻下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者，隨機分為控制性降壓組(40例)和對照組(40例)，全麻誘導(dǎo)后分別靜脈泵注硝酸甘油和生理鹽水，觀察兩組患者術(shù)中心率、血壓、出血情況、手術(shù)時間、不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者術(shù)中心率、血壓、出血量及手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中、術(shù)后均無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論硝酸甘油控制性降壓用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，能有效控制血壓，明顯減少出血量，提供良好的手術(shù)條件。

控制性降壓；全身麻醉；鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中，清晰的術(shù)野對手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。術(shù)中出血污染鏡面，可致手術(shù)視野模糊，直接影響手術(shù)的進(jìn)程并增加并發(fā)癥發(fā)生的機會。研究表明，平均動脈壓降至50～60 mm Hg，術(shù)中出血明顯減少[1]。本研究評估應(yīng)用硝酸甘油控制性降壓對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)操作的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意后，選擇行擇期鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的慢性鼻竇炎患者80例，男46例，女34例，年齡17～47歲，ASAⅠ～Ⅱ級，用計算機隨機表將患者隨機分為對照組和控制性降壓組，每組40例，無明顯心肺肝腎疾患，兩組患者的年齡，性別，體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，萬可松0.1 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末CO2分壓35～45 mm Hg，術(shù)中持續(xù)輸注異丙酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 mg/(kg·h)，持續(xù)靜脈注射萬可松0.06～0.12 mg/(kg·h)維持麻醉。誘導(dǎo)后行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓，Drager監(jiān)護儀監(jiān)測各項參數(shù)，保留導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。

1.3控制性降壓 麻醉平穩(wěn)、手術(shù)需要時開始控制性降壓。控制性降壓組以輸液泵(英國產(chǎn)Grasby3500) 持續(xù)輸注硝酸甘油0.5～1 μg/(kg·min)。手術(shù)期間調(diào)整泵注速度，維持MAP較術(shù)前下降30%～40%，并保持MAP≥50 mm Hg， 控制性降壓時間為40～60 min，停止降壓后待血壓自然回升。

1.4觀察指標(biāo) 患者入手術(shù)室麻醉前，連接多功能監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，呼氣末CO2濃度。記錄術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)前與術(shù)中心率、血壓等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 11統(tǒng)計分析軟件。全組數(shù)值計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，兩組間及組內(nèi)前后各值比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1控制性低血壓組與對照組比較，以下指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義：術(shù)中出血量(P<0.05)，手術(shù)時間(P<0.01)。見表1。

表1 術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較

注：組間比較*P<0.05，**P<0.01

2.2控制性低血壓組術(shù)中心率明顯高于術(shù)前(P<0.05)，血壓明顯低于術(shù)前(P<0.05)；對照組心率和血壓術(shù)前和術(shù)中無明顯差異(P>0.05)。見表2。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，如果術(shù)中出血較多，常污染鏡面，影響觀察，從而延長了手術(shù)時間，同時又增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率及影響手術(shù)質(zhì)量[2]。有效地控制術(shù)中出血是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)[3]。在臨床上術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素可以減少術(shù)中出血，術(shù)中應(yīng)用止血藥物對減少鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的出血起到了一定的作用。術(shù)中血壓增高引起出血增加，在鼻整形手術(shù)中首先采用了全身麻醉下控制性低血壓的方法使出血量減少了50%[4]。本研究采用術(shù)中控制性降壓，將患者的血壓控制在一個合理的較低水平，以達(dá)到減少手術(shù)出血的目的。控制性低血壓組與對照組相比較，兩者術(shù)中出血量與手術(shù)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。由表2可見控制性低血壓組術(shù)中心率明顯高于術(shù)前，血壓明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組心率和血壓術(shù)前和術(shù)中均無明顯差異。表明控制性低血壓能有效地減少鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的出血量，并縮短手術(shù)時間，從而提高了手術(shù)的質(zhì)量和效率。

控制性降壓過程中保證充足的血容量，平均動脈壓超過50 mm Hg，組織、器官不會發(fā)生缺氧。但對于老年患者及伴有高血壓、心臟疾患的患者，由于其機體代償能力較差，術(shù)中控制性降壓應(yīng)慎重[5]。一般以患者基礎(chǔ)血壓為準(zhǔn)，降壓幅度在40%以內(nèi)，則可保證手術(shù)安全。腦血栓和血管栓塞是控制性降壓的主要并發(fā)癥，只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中密切觀察各項生命指征，可以避免意外發(fā)生。本組控制性降壓組40例患者，降壓、復(fù)壓以及蘇醒過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中進(jìn)行控制性降壓可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，安全有效。

表2 術(shù)前、術(shù)中心率和血壓變化的比較

注：組內(nèi)比較*P<0.01，△P<0.05

[1] Antonsson JB, Boyle CC, Wang H, et al. Validation of tonometric Measurement of gut intramural pH during endotoxemia and Mesenteric occlusion in pigs. Am J Physiol, 1990, 259:6519-6526.

[2] 黃宇光,羅愛倫.麻醉學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:142-152.

[3] 黎萬榮,黃英,魏繼承.控制性降壓麻醉在復(fù)發(fā)性鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.耳鼻咽喉-頭頸外科,2002,9(3):151-153.

[4] 莊心良，曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:1161.

[5] 何愛萍，陳剛.控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(4):30-31.

ControlledhypotensionbyNitroglycerininnasalendoscopicsurgerysurgery

ZHOUMin,ZHANGTianwei,FENGYufeng.

DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

ObjectiveTo observe the effect of controlled hypotension by Nitroglycerin in nasal endoscopic surgery.Methods80 ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing selective nasal endoscopic surgery were randomly divided into controlled hypotension group(n=40) and control group (n=40). Nitroglycerin or saline were administered after induction of general anesthesia. The blood pressure, heart rate，operation time, the surgical field quality and side effects were compared between the two groups during controlled hypotension.ResultsThere were significant differences in HR,BP and the amount of bleeding between the two groups. No side effects were observed in controlled hypotension group during and after operation.ConclusionNitroglycerin is effective in obtaining controlled hypotension in Nasal endoscopic surgery and provides appropriate surgical conditions by reducing the amount of bleeding.

Controlled hypotension; General anesthesia; Nasal endoscopic surgery

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科