三種常見肺部真菌感染CT 表現(xiàn)的比較研究

李國雄，謝麗璇，陳友三，劉士遠，施裕新

隨著器官移植的廣泛開展、腫瘤放化療技術(shù)和免疫抑制劑的普遍應(yīng)用以及獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的日益增多，侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的發(fā)病率逐年上升［1-2］。新生隱球菌、曲霉及白色念珠菌是肺部真菌感染最常見的三種致病菌，本文回顧性分析這三種常見肺真菌病的CT 征象并加以比較，旨在提高對肺真菌病影像特征的認(rèn)識及鑒別診斷的能力。

材料與方法

1.病例資料

以2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會頒布的侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）［3］為診斷依據(jù)，搜集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生中心臨床中心2006年1月-2011年11月間確診的43例肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）、35例侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）及22 例肺念珠菌?。╬ulmonary candidiasis，PC），男67例，女33例，患者平均年齡（47±19）歲。上述患者中微生物確診42例，肺組織標(biāo)本通過經(jīng)皮穿刺活檢確診21例，開胸活檢或手術(shù)切除13例，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下活檢4例，胸水培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性4例；臨床診斷58例，包括合格痰液鏡檢或2次培養(yǎng)陽性42例，支氣管肺泡灌洗液鏡檢或培養(yǎng)陽性14 例，血液或胸液標(biāo)本抗原檢測陽性2 例。100例患者中免疫抑制患者83例，其中AIDS患者29例，重癥肝炎或肝硬化患者20例，器官移植術(shù)后患者15例，骨髓移植術(shù)后患者9例，糖尿病患者6例，惡性腫瘤患者4例。

2.CT 掃描

胸部CT 掃描采用的機型包括Somatom Sensation 16排螺旋CT、Toshiba Acquilion 16排螺旋CT及GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT，全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描，重建層厚分別為7mm 或5mm，增強掃描采用非離子型對比劑，劑量70～90mL，靜脈團注，流率5mL／s。分別于注藥后25～45s、2～4min開始掃描。

3.圖像分析

由2位高年資胸部放射診斷醫(yī)師進行閱片，對患者胸部CT 圖像進行分析，評價的主要指標(biāo)包括結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)直徑＜1cm，大結(jié)節(jié)直徑1～3cm）、腫塊（直徑＞3cm）、實變、磨玻璃影、網(wǎng)格影、支氣管血管束增粗、胸腔積液及肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大等，意見不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致意見。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，相對數(shù)采用率、比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三種肺部真菌感染CT 表現(xiàn)

43例肺隱球菌病常見的CT 表現(xiàn)依次為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影37例、肺氣腔實變7例及磨玻璃影6例（圖1、2）。單純性病變36例，其中結(jié)節(jié)或腫塊影34例，實變影2例；混合性病變7例，其中實變與磨玻璃影并發(fā)4例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)2例，實變與結(jié)節(jié)并發(fā)1例；35例IPA 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為氣腔實變（23例），其次為結(jié)節(jié)或腫塊影（22 例）、磨玻璃影（12例，圖3、4），單純性病變15例，其中結(jié)節(jié)或腫塊影8例，實變影7例；混合性病變20例，其中結(jié)節(jié)、實變、磨玻璃影三種病變并發(fā)2例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)4例，實變與磨玻璃影并發(fā)6例，實變與結(jié)節(jié)并發(fā)8例。22例肺念珠菌病最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影（15例），其次為氣腔實變（14 例）及磨玻璃影（10例，圖5、6），單純性病變8例，其中結(jié)節(jié)影6例，實變影2例；混合性病變14例，其中結(jié)節(jié)、實變、磨玻璃影三種病變并發(fā)3例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)2例，實變與磨玻璃影并發(fā)5例，實變與結(jié)節(jié)并發(fā)4例。

2.三種肺部真菌感染CT 特征

肺部隱球菌病結(jié)節(jié)以多發(fā)聚集型出現(xiàn)的概率明顯高于IPA（P＝0.004），IPA 及肺念珠菌病結(jié)節(jié)以多發(fā)散在型出現(xiàn)的概率均明顯高于肺隱球菌?。≒＝0.000，P＝0.000）；肺隱球菌病結(jié)節(jié)中支氣管充氣征的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌?。≒＝0.011），IPA 結(jié)節(jié)中空洞的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌病（P＝0.008）；空氣半月征僅出現(xiàn)于IPA；IPA 與肺念珠菌病的實變灶的發(fā)生率均明顯高于肺隱球菌?。≒＝0.000，P＝0.000），IPA 實變分布于胸膜下的概率明顯高于肺隱球菌病（P＝0.001）；肺隱球菌病的實變分布于支氣管周圍（P＝0.007）且出現(xiàn)支氣管充氣征（P＝0.001，表1）的概率均明顯高于IPA。

討 論

新生隱球菌是一種有厚壁莢膜包裹的酵母菌，不形成菌絲，隱球菌的夾膜物質(zhì)能抑制粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用，因此滲出性炎性反應(yīng)輕微，而易被巨噬細(xì)胞識別及吞噬，在肺組織內(nèi)形成肉芽腫性病變，一般早期形成膠凍樣病灶，晚期為肉芽腫性病灶或纖維結(jié)締組織病灶。曲霉屬是一種絲孢菌，僅以菌絲形式生長，在肺內(nèi)以侵犯及阻塞不同管徑的肺血管為主要病理表現(xiàn)。念珠菌可形成芽生酵母即假菌絲，一般以侵犯或阻塞小血管為主。因此三種真菌在肺內(nèi)的致病機制不同，并且導(dǎo)致不同的病理改變。

表1 三種常見IPFI的CT特征及組間兩兩比較

本組肺隱球菌病以單純性病變?yōu)橹鳎?3.7%，36／43），其中單純性結(jié)節(jié)或腫塊影占94.4%（34／36），而IPA 及肺念珠菌病均以兩種或三種混合性病變?yōu)橹?，分別占57.1%（20／35）及63.6%（14／22）。三種肺部真菌感染均以結(jié)節(jié)為主要征象，但其發(fā)生率在任意兩組肺真菌病中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此不能僅憑結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與否來鑒別這三種真菌感染。在對結(jié)節(jié)灶大小、形態(tài)、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍改變進行統(tǒng)計分析后，筆者發(fā)現(xiàn)只有肺部隱球菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)可以以全部聚集于某一肺葉的形式出現(xiàn)（45.8%，11／24），而IPA 及肺念珠菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)均是散在分布于兩個或兩個以上肺葉，肺隱球菌病結(jié)節(jié)以聚集型分布的發(fā)生率明顯高于IPA（P＝0.004），而IPA 與肺念珠菌病結(jié)節(jié)以散在型分布的發(fā)生率均明顯高于肺隱球菌?。≒值均＜0.05），因此，我們認(rèn)為聚集型結(jié)節(jié)是肺隱球菌病與IPA 及肺念珠菌病鑒別的重要征象之一。這種差異的出現(xiàn)可能是由于肺隱球菌病僅以氣道吸入為侵入途徑，并且由于肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬及局限作用構(gòu)成了抑制感染播散的第一道防線［4］，為這種聚集型結(jié)節(jié)的形成提供了條件，而IPA 及肺念珠菌病都有吸入及血行兩種感染途徑，后者以血行感染為主要的侵入途徑，并且以粒細(xì)胞趨化及吞噬為第一道免疫防線［5-6］，而以上兩種真菌感染均易發(fā)生于粒細(xì)胞減少患者，因此感染不易局限于某一肺葉。肺隱球菌病結(jié)節(jié)中支氣管充氣征的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌病（P＝0.011），IPA 中空洞的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌病（P＝0.008），并以空氣半月征為空洞的主要表現(xiàn)形式（56.3%，9／16），而空氣半月征在肺念珠菌病及肺部隱球菌病結(jié)節(jié)中均未出現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為肺隱球菌病的結(jié)節(jié)以支氣管充氣征、聚集型分布為其特征性表現(xiàn)，而IPA 結(jié)節(jié)以出現(xiàn)空洞特別是空氣半月征為特征性表現(xiàn)。

對實變影在三種肺部真菌感染中的發(fā)生率進行兩兩比較，筆者發(fā)現(xiàn)IPA 及肺念珠菌病的實變發(fā)生率均顯著高于肺隱球菌?。≒值均＜0.05），IPA 的實變分布于胸膜下的概率明顯高于肺隱球菌?。≒＝0.001）；肺隱球菌病的實變于支氣管周圍分布且出現(xiàn)支氣管充氣征的概率均明顯高于IPA；上述征象在肺念珠菌病與其他兩種真菌感染的分別比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以胸膜為基底的楔形實變影是肺外周的中等肺動脈被菌絲阻塞而形成的出血性梗死灶［7］，由于肺外周血供較內(nèi)帶缺乏，壞死首先由胸膜下開始，這種病變的形成是以菌絲的產(chǎn)生和繁殖為基礎(chǔ)的，因此多發(fā)生于IPA 中；肺隱球菌中實變影的形成是由于隱球菌在免疫抑制患者中不能被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬而刺激相應(yīng)的支氣管及周圍肺泡產(chǎn)生支氣管肺炎，病灶一般位于支氣管周圍，而不會有緊貼胸膜呈楔形的特點。筆者認(rèn)為，以胸膜為基底的楔形實變影是IPA 區(qū)別于隱球菌感染的另外一個重要征象，而隱球菌病的實變相對于其他真菌感染更少見，并以支氣管肺炎為主要表現(xiàn)形式。

通過對三種肺部真菌感染CT 表現(xiàn)的對比研究，筆者認(rèn)為肺隱球菌病以單純性病變多見，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為其最主要的CT 征象，其中，聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他IPFI結(jié)節(jié)的主要特點；IPA 及肺念珠菌病則以混合性病變多見，并以多發(fā)結(jié)節(jié)合并實變?yōu)橹饕狢T 征象，多發(fā)結(jié)節(jié)常散在分布于多個肺葉中，空氣半月征是IPA 與肺念珠菌病進行鑒別的重要征象。

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