高危型人乳頭狀瘤病毒檢測及陰道鏡檢查在未明確意義的宮頸不典型鱗狀上皮細胞中的診斷價值

王 麗,喻 康,周 惠,任 淵,顧建東,趙丹梅

(江蘇省常州市婦幼保健院,江蘇常州,213003)

子宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的婦科常見惡性腫瘤,但其是一種可預防、可治愈的疾病。由于明確了人乳頭瘤病毒(HPV)感染可導致子宮頸癌的發生,因此診治子宮頸癌的關鍵是進行篩查,及早發現癌前病變[1-3]。宮頸薄層液基細胞學(TCT)是篩查的常規手段,目前采用TBS分類法,未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的報告增多,大量研究結果顯示ASCUS可能是反應性變化,也可能隱藏著宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)和浸潤癌。因此,作者對ASCUS患者采用高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測和陰道鏡下多點活組織檢查,探討更適宜ASCUS患者的臨床處理方法[4-6]。

1 資料與方法

選取2009年2月—2012年8月在常州市婦幼保健院經TCT診斷為ASCUS的住院患者106例,年齡19～29歲者18例,30～49歲者 72例(占67.92%),50～79歲者16例,3組患者平均結婚年齡為(25.0±1.3)歲、(24.0±1.5)歲、(23.0±1.2)歲;平均生育年齡分別為(26.0±1.0)歲、(25.0±1.1)歲、(24.0±1.2)歲;平均產次分別為(1.28±0.89)次、(1.60±0.16)次、(1.78±0.16)次。

所有患者均進行HR-HPV檢測及電子陰道鏡和多點活組織檢查。

TCT檢查方法和診斷標準:采用新柏氏公司ThinPrep 2000制片和染色系統,用2001年修訂的美國國際癌癥協會提出的TBS分類法作出細胞學診斷。包括非典型鱗狀細胞(ASC,包括不明確意義的非典型鱗狀上皮細胞ASC-US和不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細胞ASC-H);低度鱗狀上皮內病變(LSIL);高度鱗狀上皮內病變(HSIL)。

高危型HPV-DNA檢測:運用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗(hybird capture,HC-2)的采樣工具包中專用宮頸刷在患者頸管內旋轉3圈,置于專用樣本收集管內,4℃冰箱保存,2周內檢測。由檢驗科主管技師進行HC-2檢測操作并作出分析,檢測目前已知的13種致癌型HPVDNA(即 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68),檢測陽性的標準為標本HPVDNA≥1.0 ng/L。

陰道鏡及病理組織學檢查:使用深圳金科威公司的SLC-2000型電子陰道鏡,行常規陰道鏡檢查,經醋酸試驗、碘試驗后,在可疑病變部位取活檢。若鏡下未發現明顯病灶或圖像不滿意,則取宮頸多點活檢或頸管搔刮術。根據病變程度,病理組織學結果分為慢性炎癥、宮頸上皮內瘤樣病變CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ(包含高度非典型增生、原位癌、浸潤癌)。

2 結 果

2.1 病理組織學檢查結果

106例ASCUS例患者中,炎癥或濕疣病變75例,CIN Ⅰ17例,CIN Ⅱ10例,CIN Ⅲ4例,浸潤癌0例。在ASCUS中CIN檢出率為29.25%(31//106),高級別CIN檢出率為13.21%(14/106),浸潤癌檢出率為0.00%。高級別以上病變也主要在30～49歲年齡段,但其他2組合并后與30～49歲比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各年齡段ASCUS患者陰道鏡下宮頸活檢病理檢查結果比較[n(%)]

2.2 HR-HPV檢測結果及其與組織學比較

106例ASCUS患者中,HR-HPV檢測陽性者48例,陽性率為45.28%(48/106)。HR-HPV陽性組CIN的檢出率為58.33%(28/48),HR-HPV陰性組CIN的檢出率為5.17%(3/58),2組比較差異有統計學意義(χ2=40.408,P<0.001),見表 2。

表2 ASCUS患者HR-HPV檢測和宮頸病變的比較

3 討 論

ASCUS是指提示為鱗狀上皮內病變但從質量和數量上又不足以做出明確判斷的細胞改變,是一種排除性診斷,是對存在病變危險的提示而不是對不正常的明確診斷。

預測ASCUS的惡性改變成為其處理分類的關鍵,分子流行病學研究證實反復持續的HR-HPV感染是子宮頸癌發生的必要條件[7],其通過病毒瘤E6和E7基因整合進入宿主基因,產生E6和E7蛋白,干擾細胞周期關鍵調節因子p53h和pRb,導致細胞生長、調控異常、過度增生并永生化,從而導致癌前病變及宮頸癌的發生[8]。不同亞型HPV感染對宮頸細胞惡性變的發生、發展有不同的影響。低危型HPV主要引起外生殖器濕疣和宮頸上皮內低度病變等良性病變。亞洲地區以HPV 16,88,33為主,在中國HPV16感染率為79.6%,明顯高于國外,HPV 18亞型居第2位,HPV 58和HPV 52分別居第 3位和第4位。感染HR-HPV的婦女,發展為CIN及宮頸癌的風險比未感染人群高100倍,并在幾乎所有宮頸高度上皮內瘤樣病變和宮頸癌中都容易檢測到HR-HPV DNA的存在[9]。本研究采用HC-2的方法檢測ASCUS中的13種(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68)HR-HPV DNA,發現HR-HPV檢測的陽性率45.28%(48/106),HR-HPV陽性的CIN檢出率為58.33%(28/48),HR-HPV陰性CIN檢出率為5.17%(3/58),前者高于后者。因此,對HRHPV陽性的ASCUS患者必須進一步行陰道鏡檢查明確診斷,同時防止疾病進一步發展。

本研究發現HR-HPV陰性的ASCUS患者CIN檢出率為5.17%(3/58),其中HR-HPV陰性的ASCUS患者CINⅠ的檢出率為1.72%(1/58),高級別CIN(包括CIN Ⅱ及CIN Ⅲ)發生率為3.45%(2/58),但這類患者目前是不能預測的,如患者愿意且有條件,應允許其進行定期檢查TCT和HR-HPV以進行嚴密監測。

對ASCUS的患者,作者認為按照臨床路徑,常規進行HR-HPV的檢測,陽性者立即行陰道鏡檢查,幫助明確診斷。而HR-HPV陰性的ASCUS患者CIN的檢出率低,不必常規進行陰道鏡檢查,從而減少宮頸創傷、節省醫療費用,并緩解患者的不良情緒,但需要定期監測TCT和HRHPV,這樣處理并不會增加患者高級別CIN和宮頸癌的發生風險[10-11]。

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