喉鏡輔助喉罩置入方法在下腹部手術中的臨床價值

費建平,邵安民,張代玲

(江蘇省昆山市中醫院麻醉科,江蘇昆山,215300)

喉罩具有操作簡便,對呼吸道損傷及刺激小,圍術期并發癥相對少,能維持有效可靠的通氣等優勢,因此越來越多地應用于臨床[1]。在麻醉實踐中,其可以和氣管插管相提并論,具有很多優點[2]。美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉指南也將喉罩從氣道管理“緊急路徑”調整到“常規路徑”[3],這說明如何正確有效地使用喉罩已經成為當今麻醉醫生必須掌握的一項技術。隨著喉罩的推陳出新,喉罩的插入方法也不斷改進。有報道[4]指出,在喉罩的插入過程中保持氣囊的部分充氣可以防止氣囊在插入時發生折疊。還有研究[5]顯示,使用喉罩時氣囊部分充氣置入成功率高于完全放氣狀態。本研究采用喉鏡輔助法和徒手法分別置入充氣喉罩,比較二者的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月—2013年1月在本院擇期行下腹部手術患者60例,ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中男19例,女 41例;年齡23～84歲,平均(49.22±11.83)歲 ;體質量43～85kg,平均(58.51±7.32)kg;疾病類型:子宮肌瘤26例,宮外孕12例,不孕癥 3例,腹股溝疝7例,輸尿管結石患者12例。將上述患者隨機分為喉鏡輔助組(喉鏡組)及經典徒手組(徒手組),每組30例。2組患者性別、年齡、體質量、疾病類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者常規禁食8h,禁飲4 h,術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,入手術室后連續監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,于左側上肢開放1條靜脈。麻醉誘導:2組患者均給予咪達唑化0.03 mg/kg,芬太尼3.0μ g/kg,依托咪酯2.5mg/kg,阿曲庫銨0.7 mg/kg,面罩加壓給氧去氮,注藥結束后90 s統一選擇3～4號喉罩置入。喉罩通氣成功后行機械通氣,吸入氧濃度(FIO2)60%～80%,潮氣量8～12 mL/kg,呼吸頻率12～18次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用靜吸復合全麻,術中維持:丙泊酚200 mg/h,持續吸入1.0%～1.5%七氟醚,間斷靜注芬太尼1.0～ 2.0 μ g/kg 和阿曲庫銨 0.2～0.4 mg/kg。術中監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、氧分壓(SPO2)及PETCO2。手術結束后,待自主呼吸恢復后常規使用肌松拮抗藥新斯的明0.5～1.0 mg+阿托品0.2～0.5 mg。脫氧后SPO2持續在96%以上5 min,轉麻醉恢復室待患者完全清醒,自己張口配合拔除喉罩。

1.2.2 喉罩預處理:抽取喉罩內空氣,保留殘余空氣10 mL,用生理鹽水浸潤罩杯,調整喉罩形態,使喉罩周邊向內包卷形成杯盞狀,減少置入時前端外翻卷曲。

1.2.3 置入方法:喉鏡組:常規方法置入喉鏡,上提下頜,充分展開咽喉空間,顯露或不顯露聲門均可,無需挑起會厭,右手對折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左側口角,然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近會厭遠端,繼續向下并順時針旋轉90°,看到罩杯前1/2緊貼咽后壁并保持正中位后,退出喉鏡,順勢前推喉罩直至前端受阻,將喉罩通氣管移至口腔正中固定。連接麻醉機,檢查通氣情況:通氣阻力不大、胸廓起伏、出現連續多個正常形態的呼氣末CO2波形,用膠布將喉罩固定在上頜唇中央。徒手組:患者仰臥,以右手輕推患者頭部,使其頭輕度后仰,左手拇指探入口腔并牽引下頜,右手以持筆式將喉罩沿正中線緊貼硬腭、軟腭向下置入,罩杯通過咽峽時有阻力突然消失感,繼續前行受阻即表明喉罩到位,膠帶固定。如果首次失敗,可加深麻醉或追加肌松藥,將喉罩罩杯退至門齒處重新置入。若2次失敗,改為喉鏡輔助下置入。

1.3 觀察指標

比較2組患者1次成功率、2次成功率、改插導管率、喉罩表面有血跡及術后咽痛的發生率。監測2組患者T0(誘導前)、T1(置罩前)及 T2(置罩后即刻)SBP、DBP及HR的變化。

2 結 果

2.1 2組手術及術后情況比較

喉鏡組喉罩1次置入成功率為96.7%,另有1例患者頸長、喉頭高,漏氣明顯,改行氣管插管通氣;徒手組1次成功率為80%,另有4例為2次置入成功,還有2例改行氣管插管通氣。喉鏡組1次置入成功率高于徒手組,但差異無統計學意義(P>0.05)。徒手組喉罩表面有血跡及術后咽痛發生率顯著高于喉鏡組(P<0.05或P<0.01)。見表 1。

2.2 2組各時間段血流動力學變化

2組置罩前及置罩后即刻SBP、DBP、HR均較誘導前顯著下降(P<0.01),但置罩后即刻與置罩前相比,差異無統計學意義(P>0.05);2組各時間點SBP、DBP、HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術及術后情況比較[n(%)]

表2 2組各時間段血流動力學變化()

表2 2組各時間段血流動力學變化()

與T0比較,＊＊P<0.01。

組別 時間 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)喉鏡組(n=30) T0 133.39±13.34 77.73±6.03 82.82±8.67 T1 115.46±11.67＊＊ 64.53±6.03＊＊ 77.51±7.88＊＊T2 109.05±10.78＊＊ 62.65±4.97＊＊ 76.76±7.32＊＊徒手組(n=30) T0 129.81±12.18 77.44±5.87 81.96±8.30 T1 112.81± 9.21＊＊ 64.87±4.55＊＊ 76.37±7.68＊＊T2 109.17±10.48＊＊ 63.75±5.83＊＊ 77.83±8.42＊＊

3 討 論

喉罩是上世紀末發明的一種介于面罩與氣管插管之間的聲門上通氣裝置,它的出現不但解決了氣管插管引起的應激反應,而且在急救復蘇和困難氣管插管問題上也起到了舉足輕重的作者。近年來,喉罩得到了越來越多麻醉醫生的認可和重視,并廣泛應用于臨床麻醉的各個領域,且較氣管插管越發顯示其優勢性。

氣管插管引起的應激反應一直是麻醉醫生所面臨的困境之一,而應激反應的發生機制目前尚不完全清楚,可能是窺視喉部及氣管插管刺激咽部及氣管的神經末梢,神經沖動經舌咽神經和迷走神經傳入腦干循環調節中樞引起一系列的交感、腎上腺活動增加所致[6-8]。而本研究中的喉鏡組,使用喉鏡輔助時只是顯露和擴展咽喉空間,最深處只需能看見會厭前緣,無需挑起會厭充分顯露聲門,不直接刺激會厭、咽后壁黏膜和腭舌弓,在適當展開咽喉空間的條件下,喉罩置入時減少了對硬腭-軟腭-咽后壁的刺激和損傷,故術后無1例發生喉罩染血與咽痛。而徒手置入喉罩要求罩杯緊貼硬腭-軟腭-咽后壁進入,以致造成數例患者咽喉黏膜受損,尤其在跨越咽峽,由舌面轉向舌根處角度最大,同時舌面與罩杯間摩擦力的作用將舌面向后向下帶入,堵塞咽峽,容易用力過猛,直接損傷咽后壁;同時罩杯受到舌體舌根的擠壓容易發生不規則的卷曲和移位,導致漏氣。本研究中,徒手組患者在術后咽痛、喉罩表面帶血跡方面發生率明顯高于喉鏡組,說明只要在不刺激患者咽喉的前提下,使用喉鏡輔助置入喉罩可以減少患者術后咽痛不適等一些不良反應的發生。比較2組循環變化,誘導后2組SBP、DBP、HR均較誘導前下降,這是由麻醉誘導藥引起患者血管擴張、抑制心臟做功所導致;而喉罩置入前后2組患者循環變化無顯著差異,比氣管插管引起的循環不穩,喉罩使用充分顯示出優越性。

[1]田航,胥琨琳,楊冬,等.可視插管喉罩 CTrach及其臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(7):640.

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[3]房潔渝,江楠,郭雋英,等.彈性探條引導放置雙管喉罩的作用[J].中國實用醫藥,2008,3(28):14.

[4]Das B,Jamil S N,Mitra S,et al.A prospective,randomized,single-blinded,comparative study of Classic Laryngeal Mask Airway and ProSeal Laryngeal Mask Airway in pediatric patients[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(3):318.

[5]An J,Shin S K,Kim K J.Laryngeal mask airway insertion in adults:comparison between fully deflated and partially inflated technique[J].Yonsei Med J,2013,54(3):747.

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[8]謝輝.舒芬太尼-丙泊酚與麻黃堿靜脈復合麻醉在無痛胃鏡檢查中的應用[J].實用藥物與臨床,2009,12(4):295.