拉米夫定治療肺結核合并慢乙肝患者的臨床療效研究

傅佑鼎

(海南省文昌市人民醫院感染控制辦公室,海南文昌,571300)

目前,中國約有450萬患者罹患肺結核,抗結核藥物對肝臟損害明顯,肝損傷是肺結核患者中斷治療的重要原因[1]。同時,中國乙肝病毒(HBV)感染率較高,約有7億人口感染HBV,臨床上肺結核合并慢乙肝患者也并不少見。乙肝患者多伴有不同程度的肝功能受損[2],因此選擇既能獲得理想臨床療效,又能降低肝功能損傷的臨床治療方案備受關注。本研究探討拉米夫定治療肺結核合并慢性乙肝的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年8月—2012年8月在本院住院治療的肺結核合并慢乙肝患者128例,均符合中華醫學會制訂的《肺結核診斷和治療指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準,其中男72例,女56例,年齡23～62歲,中位數年齡32.8歲。排除其他類型肝炎、嚴重器質性臟器疾病、哺乳妊娠期婦女及藥物過敏者。將128例患者隨機分為對照組與觀察組,每組64例。2組患者在年齡、性別及肝功能指標等臨床資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組均給予2HRZE治療方案,即給予異煙肼、吡嗪酰胺、利福平及乙胺丁醇抗結核,同時給予護肝片及維生素C口服。觀察組在上述治療基礎上給予拉夫米定口服,100 mg/d,治療3個月后評估臨床療效。

治療開始后每2周復查患者胸片,進行肝功能及血常規等臨床檢查,每月復查痰涂片查結核桿菌,治療3個月后檢查血清HBV-DNA水平。采用天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和總膽紅素(TBil)作為評估肝功能損傷的指標,AST及ALT超過正常上限2倍視為肝功能損傷。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組痰菌陰轉率及病灶顯吸率比較

觀察組中共有4例患者(6.3%)退出治療,對照組中共有12例患者(18.8%)退出治療,差異有統計學意義(P<0.05);治療后2個月,觀察組患者痰菌陰轉率及病灶顯吸率顯著優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組痰菌陰轉率及病灶顯吸率比較[n(%)]

2.2 2組肝功能損害及HBV-DNA水平比較

觀察組患者肝功能損傷發生率顯著低于對照組(P<0.05);治療前2組肝功能指標及乙肝病毒復制指標HBV-DNA均無顯著差異(P>0.05),治療后,觀察組ALT、AST、TBIL及HBV-DNA水平與對照組比較均顯著降低(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組肝損傷發生情況比較[n(%)]

表3 2組肝功能指標及HBV-DNA水平比較()

表3 2組肝功能指標及HBV-DNA水平比較()

與對照組比較,＊P<0.05。

組別 時期 ALT/(U/L) AST/(U/L) T BIL/(μ mol/L) HBV-DNA/(copies/mL)對照組 治療前 32.36± 5.26 33.08± 4.15 15.36±3.98 6.40±0.75治療后 115.60±16.72 105.73±17.68 24.75±7.32 6.36±0.70觀察組 治療前 31.68± 5.37 34.32± 4.07 15.30±3.64 6.42±0.79治療后 72.36± 9.87＊ 70.83± 8.76＊ 17.41±4.28＊ 3.26±0.35＊

3 討 論

許多HBV-DNA陽性的肺結核患者均有一定程度的肝功能損傷,異煙肼在體內代謝過程中產生的某些中間代謝產物會引起肝細胞壞死,而利福平會加速異煙肼的代謝過程,并生成乙酰胺成分加重肝臟損傷[3]。肝功能受損會引起肝血流灌注減少,對藥物清除能力下降。同時肝藥酶活性下降,也減少了藥物的清除。因此藥物在體內清除減慢,對肝細胞的毒性增加,加速肝功能損傷。由于肺結核合并慢乙肝患者進行抗結核治療后肝功能損傷發生率或者嚴重程度明顯高于單純肺結核患者,因此選擇有效的抗乙肝病毒藥物有助于減少肝功能損傷,促進患者順利完成療程。

血清HBV-DNA水平是乙肝病毒復制的可靠指標,是病毒傳染性及宿主感染狀態的反映[4-5]。HBV可引起機體免疫應答,加重病情嚴重程度。本研究結果顯示,觀察組患者痰菌陰轉率及病灶顯吸率顯著優于對照組(P<0.05);觀察組患者肝功能損傷發生率顯著低于對照組(P<0.05);與對照組比較,觀察組肝功能指標ALT、AST、TBIL及乙肝病毒復制指標 HBVDNA水平顯著降低(P<0.05)。結果表明在常規抗結核治療基礎上給予抗病毒藥物拉米夫定可促進病情好轉,抑制乙肝病毒復制并顯著減輕肝損傷。拉米夫定是核苷類似物,可競爭性抑制HBV-DNA聚合酶,以環腺苷磷酸的形式通過究[2]認為,抑制胃酸分泌,減少食管黏膜接觸酸的機會對于治療RE具有重要意義。PPI作為當代治療RE的首選藥物,其治療效果明顯優于H2受體阻滯劑(H2RA),可有效抑制患者基礎胃酸分泌及繼發胃酸分泌,減少食管黏膜與胃酸的接觸概率,快速緩解RE癥狀,促進食管黏膜恢復。目前臨床上治療RE多采用第一代PPI制劑奧美拉唑,盡管其在治療時具有較好的療效,但也存在著一定局限性,如藥代動力學個體差異性大、夜間酸反跳現象嚴重等[3]。

雷貝拉唑作為新一代 PPI,與奧美拉唑相比,其血液中解離能力更強,抑制質子泵更快更持久,其獨特的吡啶環基團使其抑制H+K+-ATP酶活性速度更快,在宏觀上則表現為抑制胃酸分泌的效果更快、更持久;此外,雷貝拉唑在人體內代謝不受CYP2C19基因多態性影響,因此在代謝過程中個體差異小,與其他藥物間相互作用少,比奧美拉唑療效更穩定、更安全,尤其是針對老年患者[4]。本研究中,經雷貝拉唑治療的觀察組患者臨床療效、內鏡下療效、24 h的pH監測反流次數、反流時間均明顯優于奧美拉唑治療的對照組患者,說明雷貝拉唑對于治療RE的效果優于奧美拉唑,這與相關報道[5]結論一致。

雷貝拉唑治療RE時,若病情不能控制,可能與夜間酸突破、食管高敏性、膽汁與胃酸混合性反流等原因有關。但總體上來講,與奧美拉唑治療RE相比,雷貝拉唑起效快、作用時間長、療效穩定性高、安全性好、療效佳,值得臨床推廣應用。

[1]李艷梅,蘇秉忠,宋建忠.胃食管反流癥的癥狀評分及內鏡下表現的對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2006,12(1):7.

[2]鄭松柏,項平,徐富星,等.老年人反流性食管炎119例分析[J].中華老年醫學志,2005,24(8):574.

[3]Katz P O,Anderson C,Khoury T,et al.Gastrtroesophageal reflus associated with nocturnal gastric acid breakthrough on proton pump inhibitors[J].Aliment Pharmacol Ther,1998,12(12):1231.

[4]Blume H,DolMth F,Wamke A,et al.Pharrnacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors[J].Drug Saf,2006,29(9):769.

[5]顏兆寰,李庭贊,周燁,等.雷貝拉唑與奧美拉唑治療反流性食管炎臨床比較研究[J].安徽醫藥,2010,14(7):821.