等比重和重比重的羅哌卡因用于蛛網膜下腔阻滯的臨床療效比較

董文理,汪 濤,王 偉

(湖北省咸寧市中心醫院麻醉科,湖北咸寧,437100)

羅哌卡因作為長效酰胺類局部麻醉藥,具有中樞神經系統及心血管系統毒性低、運動神經阻滯程度低、持續時間短及感覺和運動阻滯分離(低濃度)等優點,目前已廣泛地應用于各科手術麻醉中[1]。但不同比重的羅哌卡因經蛛網膜下腔阻滯在婦產科手術中的應用報道較少。本研究通過比較不同比重的羅哌卡因經蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產手術的臨床效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年1月—2012年1月擬行剖宮產手術的患者100例,年齡23～36歲,平均(26.9±7.3)歲;體質量51～86 kg,平均(53.9±11.3)kg;ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者肝、腎功能正常,無心、肺疾病、血液系統疾病、腰麻和硬膜外麻醉禁忌證。所有入選對象均簽署知情同意書,并上報醫院倫理道德委員會批準。按照數字隨機表將上述患者分為0.75%羅哌卡因1.3 mL+回抽的腦脊液0.7 mL共2 mL等比重羅哌卡因組(Ⅰ組)和0.75%羅哌卡因1.3mL+10%葡萄糖0.7 mL共2 mL重比重羅哌卡因組(Ⅱ組),每組50例。Ⅰ組身高(155.29±4.97)cm,體質量(68.82±6.28)kg,手術時間(46.63±6.45)min;Ⅱ組身高(155.01±5.20)cm,體質量(65.31±5.99)kg,手術時間(45.02±6.08)min。2組患者年齡、身高、體質量及手術情況等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

產婦術前禁食,進入手術室后面罩吸氧,應用邁瑞多功能監護儀連續監測SBP、DBP及心率等,開通靜脈通道,快速滴入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300～500 mL,囑產婦左側臥位,L2～3間隙穿刺,成功后將細腰穿針穿刺至蛛網膜下腔,有腦脊液滴出后向頭端30 s內注入不同比重的羅哌卡因,拔出腰穿針,向頭端置入硬膜導管3.5～4.0 cm備用。操作完成后,改為平臥位,左側傾斜15°,或者右側墊高10cm。心率低于55次/min給予阿托品0.5 mg糾正。主要操作由同一副主任以上的麻醉師完成。

1.3 觀察指標

觀察指標包括:①采用無創檢測產婦麻醉前 5 min 及給藥后 5、10、15、30 min 的 BP、HR等;②觀察麻醉起效時間;③用針刺法測試定確定最高感覺阻滯平面及達最高感覺平面所需時間,采用Bromage 0-3級評分法評估最高運動阻滯評分;④麻醉效果評價:優:患者安靜、無痛、肌松良好;良:患者無痛、肌松可不影響手術操作;中:患者有輕微疼痛、肌松欠佳、靜脈輔助;失敗:加用局麻藥或者改為全麻;⑤觀察惡心、嘔吐、低血壓、寒戰等不良反應發生率。

2 結 果

2.1 血流動力學變化

2組患者BP在麻醉后5、10 min時較麻醉前有所降低,其中Ⅰ組 5、10 min和Ⅱ組 5 min的BP與同組麻醉前比較差異有統計學意義(P<0.05),且Ⅰ、Ⅱ組5、10 min時BP比較差異有統計學意義(P<0.05);2組HR比較無顯著差異。見表1。

表1 2組麻醉前后血壓變化情況(,mmHg)

表1 2組麻醉前后血壓變化情況(,mmHg)

與同組麻醉前比較,＊P<0.05;與同期Ⅱ組比較,#P<0.05。

組別 BP 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 minⅠ組 SBP 121.90±6.37 97.50±11.12＊# 96.60±10.47＊# 113.9±11.80 118.34± 9.01 DSP 66.87±6.05 61.51± 8.43＊# 59.59± 9.33＊# 67.55± 8.66 70.05±10.32Ⅱ組 SBP 121.60±7.33 103.55±11.15＊ 107.30±10.10 106.37± 7.74 119.08± 9.81 DSP 66.59±6.11 61.40± 7.75＊ 64.13± 7.36 65.12± 9.33 65.79± 8.41

2.2 感覺及運動阻滯情況

2組在感覺起效時間、最高感覺阻滯平面、達最高感覺阻滯平面時間、達運動最大阻滯時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05);Ⅰ組的運動阻滯Bromage評分高于Ⅱ組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 麻醉效果及不良反應

Ⅰ組麻醉效果中優39例,良9例,中1例,失敗1例;Ⅱ組麻醉效果中優 27例,良12例,中9例,失敗2例。Ⅰ組麻醉效果明顯優于Ⅱ組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組感覺及運動阻滯情況()

表2 2組感覺及運動阻滯情況()

組別 麻醉起效時間/s 最高平面 達最高平面時間/min 運動阻滯程度 達到最高運動阻滯時間/minⅠ組 48.11±13.54 T6 7.49±1.14 2.45±0.39 13.5±1.14Ⅱ組 49.97±11.25 T6 7.38±1.11 2.52±0.47 13.7±1.32

不良反應方面,2組麻醉后均出現不同程度的血壓下降情況,其中Ⅰ組10例,Ⅱ組15例,給予積極補液等治療后得以糾正,2組血壓下降情況經比較無顯著差異(P>0.05);此外,Ⅰ組發生惡心嘔吐患者有4例,Ⅱ組7例,差異無統計學意義(P>0.05);Ⅰ組發生寒戰2例,Ⅱ組6例,差異也無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

羅哌卡因是單一對映結構體(S形)長效酰胺類局麻藥,其作用機制與其他局麻藥相同,均通過抑制神經細胞鈉離子通道,阻斷神經興奮與傳導[2-3]。對運動神經的阻滯作用與藥物濃度有關,濃度為0.2%時對感覺神經阻滯較好,但幾乎無運動神經阻滯作用;0.75%時則產生較好的運動神經阻滯作用。丁哌卡因能使皮膚血管擴張,而羅哌卡因則使之收縮,且有動物實驗也顯示羅哌卡因以濃度依賴性收縮脊髓軟膜血管,影響脊髓血供,其用于蛛網膜下腔麻醉的安全性一直備受關注,因此學者們也一直在尋找低濃度、小劑量的麻醉方法以增加其臨床安全性。本研究通過對比不同比重的羅哌卡因經蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產手術的臨床效果,以期為其合理應用于臨床提供依據。

羅哌卡因因其脂溶性小,而使其絕對效能有所減弱,到達粗大運動神經的時間拖后,但對Aδ和C神經纖維的阻滯比丁哌卡因更為廣泛,同時也形成該藥獨特的作用特點—運動與感覺阻滯分離[4-6]。本研究發現2組均能提供相似的感覺阻滯平面、感覺阻滯起效時間,而最高運動阻滯Bromage評分不同,Ⅰ組明顯低于Ⅱ組;Ⅰ、Ⅱ組組間比較差異無統計學意義,這與國內外相關研究[7-10]的結果相一致。

蛛網膜下腔注射羅哌卡因后可出現低血壓、心動過緩、惡心和焦慮。血藥濃度過高時發生中樞神經系統和心血管系統毒性反應,臨床癥狀呈現抑制和興奮雙相性[11-12]。本研究中,等比重羅哌卡因硬膜外注射后產婦出現不同程度的血壓降低,這與低濃度時運動神經阻滯較弱,下肢的肌肉仍能保持一定的張力,能夠擠壓下肢靜脈,對回心血量減少不明顯有關。但低血壓患者均出現嚴重的循環障礙,經積極的靜脈補液等治療后低血壓得到了迅速糾正。

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