我院2012年門急診處方點評及不合理用藥分析

武警北京總隊第二醫院（100037）史小四 郭喆 騫秀芳 強烈應 王雷 季春鵬

對處方進行分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段。為了加強合理用藥，2007年5月衛生部頒布了新的《處方管理辦法》，第44條規定：“醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預[1]。”我院現為“三級甲等”醫院，門診患者相對較多，為了提高我院門急診處方的質量，保證患者的用藥安全，我院藥劑科逐月對我院處方進行分析點評。現對2012年1～10月的我院門急診處方進行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2012年1～10月門急診處方1000張，不包括麻醉藥品處方和第一類、第二類精神藥品處方，依據《醫院處方點評管理規范（試行）》、《中華人民共和藥典》2010年版、《處方管理辦法》及有關參考書、說明書，對這1000張處方進行統計和分析。

1.2 方法 將抽取處方按國家衛生和計劃生育委員會下發的《處方評價表》進行填寫，最后進行統計分析。根據《新編藥物學》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書、公開發表的文獻資料等，對用藥合理性進行評價，對不合理用藥處方進行分類統計和剖析評價。

2 結果

處方評價情況見附表1，處方不合理用藥情況見附表2。

3 分析

3.1 處方評價指標分析

3.1.1 平均每張處方用藥品種數 我院平均每張處方用藥品種數為2.1種，達到WHO對發展中國家醫療機構門診藥品的合理利用制定的標準1.6～2.8種[2]。這與平時藥師的干預以及醫生對患者用藥品種數的增加、藥物間的相互作用和藥品不良反應發生率也會隨之明顯增加的認知有關，聯用2～5種藥品，不良反應發生率為5.2%；聯用6～10種為7.4%；聯用11～15種為24.2%；聯用16～20種為40%，因此應盡可能單一用藥或二聯用藥，以降低不良反應的發生率[3]。

3.1.2 抗菌藥物使用率 抗菌藥物是目前醫院應用最廣泛的一類藥物，其整體使用情況可以體現一個醫院的合理用藥水平。我院門急診抗菌藥物使用百分率為32%，根據2012年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的規定，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，該結果介于兩者之間。自國家衛生和計劃生育委員會發布《抗菌藥物臨床應用指導原則》以來，我院出臺了相關制度，采取了許多有效措施，對抗菌藥物按非限制使用、限制使用、特殊使用進行分級管理。明確醫師使用抗菌藥物的處方權限，糾正抗菌藥物不合理應用的現象，防止抗菌藥物的濫用。雖然使用率符合相關規定，但是合理使用還需臨床醫師嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥、聯合用藥和預防用藥的指征，制定個體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

附表1 我院門急診處方評價情況

附表2 處方不合理用藥情況

3.1.3 注射劑使用率 我院門急診注射劑平均使用百分率為27%，已基本接近WHO制定的標準13.4%～24.1%[2]，但校北京幾家三級甲等醫院的注射劑的使用率（10%左右）[4]還有很大的差距。某些發達國家在4%以下，瑞士門診幾乎不使用注射劑。此外，據統計今年我院所有因用藥而發生不良反應的劑型，全部都是注射劑。頻繁使用注射劑，會使機體處于開放狀態，易引起感染等不良反應的增多，故應采取相應措施適當降低其使用率[5]。為了降低注射劑使用率臨床醫師還需嚴格遵循以下原則：口服制劑可以收到治療效果的就不選注射劑；能夠肌內注射的就不靜脈注射；必須注射的應盡可能減少注射次數；積極采用序貫療法，即病情好轉穩定后改為口服制劑；嚴格掌握注射劑量和療程。

3.1.4 藥品通用名使用率 按照新的《處方管理辦法》規定，處方的書寫必須使用藥品通用名。使用藥品通用名能避免重復用藥，有助于正確用藥，降低藥費，有利于醫院用藥管理，也便于醫療文書追溯和用藥信息共享。我院從2010年開始采用電子處方，藥品名稱均是電腦HIS系統維護，已經使我院門急診處方藥品通用名的使用率達到100%。

3.1.5 基本藥物使用率 我院門急診處方中國家基本藥物平均使用率為43.3%。基本藥物是世界衛生組織在20世紀70年代提出的概念，是最重要、最基本、不可缺少、滿足人民所必需的藥品。我國基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。建立國家基本藥物制度是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，對減輕人民群眾健康權益具有深遠意義。

3.1.6 平均每張處方金額 我院門急診處方的平均金額是312.4元，與其他同等級醫院的調查結果略有升高[5]。這與國家基本藥物使用率、大處方等呈正相關，所以應該堅持控制大處方，提高國家基本藥物使用率，減輕患者的經濟負擔。

3.2 處方不合理用藥情況

3.2.1 抗菌藥物使用不合理 最常見的是無指征的濫用抗菌藥物。感冒常是由病毒所致的自愈性疾病，予以對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數診斷為細菌性感染并發或繼發細菌感染，方可使用抗菌藥物治療[6]。其次是太過于經驗使用抗生素，如某患者診斷為肺炎，首次用藥是莫西沙星，三天后無效，第二次醫生改用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，三天后也無效，第三次醫生又換為阿奇霉素，三天后癥狀緩解。由此可見，此患者患上的可能是支原體、衣原體感染的肺炎，若當初給這位患者做了藥敏試驗，就不會給這位患者帶來這么大的痛苦和經濟負擔。再者就是不合理二聯、三聯甚至四聯療法使用抗生素，如抗菌譜重復的左氧氟沙星與阿奇霉素的聯用，抑菌藥阿奇霉素與殺菌藥頭孢類抗生素的聯用。

3.2.2 用法用量不合理 β-內酰胺類抗生素屬時間依賴型抗菌藥物，每日一次的用法不妥，因其殺菌效果主要取決于體內血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的作用時間，每日一次用量根本無法達到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個血漿消除半衰期給藥一次[7]。氟哌噻噸美利曲辛片，醫生經常會讓患者每日3次，每次1片，可是此藥是一種復合制劑，其中氟哌噻噸是一種神經阻滯劑，有抗焦慮和抗抑郁的作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮特性，故若每日3次給藥，務必會導致患者的失眠加重，正確的用法是每日2次，早晨和中午服用或每日1次。甲氨蝶呤片，醫生的醫囑是1日1次，1次10mg，可是甲氨蝶呤是一種高風險藥品，長期服用會后會有潛在的導致繼發性腫瘤的危險，正確的用法用量是每周1～2次，每次10mg。

3.2.3 聯合用藥不合理 某患者診斷患有胃炎和泌尿系感染，選用的藥品有左氧氟沙星片和鋁碳酸鎂片，可是金屬離子如鎂、鋁、鐵與喹諾酮類藥物在胃腸贅合為鹽而難于吸收，使藥效均降低，必要時可先服用喹諾酮類藥，3h后再服用含金屬離子的藥物。此外，喹諾酮類藥物與非甾體抗炎藥也不能同時服用，如左氧氟沙星與布洛芬或雙氯芬酸鈉片聯用，可能會增加中樞神經系統刺激癥狀和抽搐發生的危險，這是因為氟喹諾酮類藥物有多巴胺受體拮抗作用。

蒙脫石散與頭孢丙烯片、雙歧桿菌三聯活菌膠囊同時服用，蒙脫石含天然雙八面體蒙脫石微粒，具有覆蓋胃腸道黏膜、增強黏膜屏障、消除致病菌及毒素的功能，同時還具有扶植腸道正常菌群、減少腸道敏感性等作用，與抗生素同服，抗生素可被蒙脫石微粒吸附隨糞便排出體外，而蒙脫石微粒在腸道形成保護膜，也使抗生素的作用減弱[8]；頭孢丙烯為殺菌劑，不僅殺滅致病菌還可殺死有益菌，導致雙歧桿菌三聯活菌散失去作用。建議處方必須合用時應注明間隔3h后服用，有利于發揮各自療效，達到治療的目的。另有某患者患有支氣管炎、哮喘，所用藥品有茶堿緩釋片和克拉霉素分散片，但這兩者是不主張合用的，因為克拉霉素為CYP450酶強效抑制藥，可使茶堿的血藥濃度提高5倍以上，使患者不良反應幾率大大增加，且茶堿為一治療窗窄的藥物，如果患者為茶堿的慢代謝者，則極易導致茶堿中毒甚至死亡。若確實要使用大環內酯類藥物可選用阿奇霉素片，因為它對CYP450酶的抑制作用極弱。

3.2.4 重復用藥 骨化三醇膠丸下碳酸鈣D3片聯用，骨化三醇的說明書中明確寫出禁止與含維生素D制劑合用，正確的是骨化三醇和葡萄糖酸鈣聯用。復方氨酚烷胺膠囊聯合復方對乙酰氨基酚片，兩藥中都含有對乙酰氨基酚和咖啡因，重復使用解熱鎮痛藥。快克膠囊說明書標識：若與其他解熱鎮痛藥同用，可增加腎毒性的危險。如某患者診斷為神經炎，選用的藥品為注射用腺苷鈷胺和維生素B12注射液，腺苷鈷胺是氫鈷型維生素B12的同類物，為細胞合成核苷酸的重要輔酶。重復用藥不僅增加患者經濟負擔，更重要的是增加了藥物在人體內的濃度，若達到毒性濃度，后果不堪設想。

采用10G EPON升級改造，利舊現有ODN、分光比、用戶配線光纜等，只需新增10G EPON PON口，用戶終端兩塊費用，小區滲透率按60%考慮，初期10G EPON終端按用戶20%替換，合計51臺，估列費用如下；

3.2.5 溶媒選擇不合理 選擇溶媒時首先應考慮溶媒的pH值，如某患者診斷為房性心律失常，使用的藥品是鹽酸胺碘酮注射液，選擇的溶媒是0.9%氯化鈉注射液250ml，可說明書已明確其溶媒僅用等滲葡萄糖溶液配制，因為鹽酸胺碘酮注射液在0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉溶液中pH改變明顯，其含量有較大的變化。其次應考慮溶解度，如某過敏患者選用的藥品是10%葡萄糖酸鈣注射液和0.9%氯化鈉注射液100ml，此溶媒選擇不合適，因為在100℃時，氯化鈣的溶解度是159g而葡萄糖酸鈣是20g，氯化鈣比葡萄糖酸鈣的藥理作用強約4倍，且對組織的刺激性很強，為避免血鈣驟升，導致心律失常，通常以輸葡萄糖酸鈣為好，故建議使用10%葡萄糖注射液稀釋。故在選擇溶媒的時候，應嚴格按照藥品說明書規定的溶媒和合適的體積及濃度去選擇，確保用藥安全，降低用藥風險。

3.2.6 劑型與給藥途徑不合理 如速效救心丸等應舌下含服，通過舌下豐富的毛細血管吸收到血液循環，無肝臟首過效應，生物利用度高，起效快而且副作用小。如果給患者口服的話，則使其微型膠囊失去了快速、高效、低毒的優點。凝血酶凍干粉是粉針劑，但給藥途徑是口服，說明書和包裝上都用黑體字明顯標示本品嚴禁注射，如誤入血管會導致血栓形成、局部壞死，危及生命。低分子肝素鈉注射液，藥品說明書注意事項第一項就是本品嚴禁肌內注射。因此應該認真閱讀藥品說明書，真正達到讓患者安全、合理用藥。

4 結論

4.1 不合理用藥原因 根據以上我院門急診處方質量調查的分析結果可以看出，自《處方管理辦法》實施以后，處方質量顯著提高，我院門急診處方的用藥情況基本合理，但仍存在一些問題需要改進，有待于進一步提高。臨床上造成不合理用藥的主要原因主要包括以下幾方面。

4.1.1 醫護方面 由于新藥不斷上市，復方制劑也層出不窮，臨床醫護人員不能第一時間掌握相關知識，藥劑科應及時向臨床醫護人員發放新藥品的說明書，使其掌握給藥途徑、適應癥、藥物相互作用，了解藥代動力學、藥效學、不良反應等內容，規范給藥劑量及用藥間隔。

4.1.2 藥師方面 門診發藥窗口應嚴格落實“四查十對”制度，以便進行合理用藥的質量控制。平時要主動與醫師溝通交流，進行業務知識互動學習，定期進行合理用藥知識講座，并對平時出現的不合理用藥處方進行點評，避免類似問題再次出現。積極開展藥學服務，發揮專業職能，促進合理用藥。

4.1.3 管理方面 加強醫院處方管理，督促醫生加強基本藥物使用，制定合理用藥細則，結合處方點評工作，嚴格落實考核，不斷提高處方質量，促進臨床合理用藥。

4.2 改進措施

4.2.2 注重藥品信息質量，充分發揮《醫院藥訊》價值。

4.2.3 對病人以專科治療為主，輔助用藥要求在門診或住院病歷中詳細記錄，以防重復用藥。

4.2.4 嚴格落實衛生和計劃生育委員會第84號令，對“特殊使用”抗生素不得在門診使用。

4.2.5 加強藥劑人員畢業后醫藥學教育，提高業務素質，提高審方“把關”能力。

4.2.6 堅持對典型處方的分析，發現問題及時糾正，同時密切醫、藥、護三者的關系，攜手共同努力，安全、有效、合理、經濟地為患者使用藥品。

總之，經過相關措施的實施，我院不合理處方數呈下降趨勢。同時，我院自《處方管理辦法》實施以后，門急診處方質量顯著提高，但仍存在一些問題，需要進一步改進。因此，臨床醫師、藥師仍需共同努力學習以提高專業知識水平，加強協作，進一步促進臨床合理用藥。