糖尿病與牙周病關系研究

民航總醫院（100025）黃春水

首都醫科大學附屬北京友誼醫院（100050）魏表

牙周病是通過細菌引起的炎癥破壞牙齒支撐組織的一種疾病，是人類牙齒缺失的主要原因，重度牙周病嚴重影響人們的生活質量[1]。糖尿病是一種全身性疾病，是一種由于缺乏或胰島素水平下降進而導致血糖水平增加和脂質代謝異常的疾病。它直接或間接的影響身體器官及其功能，其并發癥包括牙周病，視網膜病變，腎病，神經病變，心腦血管疾病[2]。牙周病是糖尿病的重要并發癥之一，為了更好了解兩者關系，以我院內科住院患者為對象進行了初步研究，并就牙周基礎治療對伴糖尿病牙周病患者的牙周狀況以及血糖指標的影響進行比較分析，現將詳細情況總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2010年10月～2012年10月我院內科住院患者中進行選擇。選擇44例2型糖尿病的患者（確診為2型糖尿病一年以上）為糖尿病組，選擇40例非糖尿病患者為對照組。糖尿病組44例患者中，男21例，女23例，年齡37～60歲，平均年齡47.5歲；對照組40例患者中，男19例，女21例，年齡36～62歲，平均年齡48.9歲。兩組性別、年齡無顯著性差異（P均＞0.05）。

1.2 調查方法 對兩組患者的調查項目包括牙齦出血、牙齦退縮、牙齒松動、牙齒缺失四個方面，所有檢查由同一醫師進行。

1.3 患者篩選和治療 從糖尿病組44例患者中篩選出18例牙周病患者，需滿足以下條件：至少15顆天然牙；患者用藥規律無明顯變化，近期血糖水平相對穩定。

對該18例患者進行牙周基礎治療，包括齦上潔治和齦下刮治等。治療中輔以良好鎮痛，以減少組織損傷。所有操作由同一醫師完成，同時醫師對患者進行口腔衛生教育，并提供相應指導。治療結束后8周復診。記錄治療前、后10顆受試牙牙周袋探診深度（Probing Dept，PD）和牙周附著喪失（Attachment Loss，AL）指標，每顆指數牙記錄六個位點，并取六個位點平均值。測定患者治療前、后采靜脈血糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）水平。

1.4 統計方法 數據處理使用 SPSS13.0軟件，采用χ2檢驗及配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

通過對比糖尿病組和對照組牙周狀況，可以發現糖尿病組的各項指標均低于對照組，且具有顯著性差異，見附表1。對從糖尿病組中挑選出的18例牙周病患者，治療后PD、AL和HbAlc水平與治療前有明顯變化，且均具有顯著性差異（P＜0.05），牙周病變和糖尿病癥狀都得到一定程度緩解，見附表2。

3 討論

3.1 糖尿病對牙周病的影響 由上述數據可知糖尿病患者出現牙周疾病的幾率要明顯大于非糖尿病患者。這是由于糖尿病患者身體組織的細胞微環境已經發生改變，會導致許多的不良反應。糖尿病和牙周病之間的作用機制主要涉及牙周微血管病變，免疫細胞功能的改變和晚期糖化終末產物積聚。

經典理論認為，糖尿病并發牙周病變是在體內血糖紊亂的基礎上通過以下途徑產生的：血糖升高影響正常的血流，使血小板粘附、聚集加強，抗凝血因子減少，紅細胞脆性增加，造成組織缺氧，血管內皮損傷，從而使細菌及其毒素的侵襲和感染更容易發生[3]。同時糖尿病還能引起體內炎癥因子增多，糖尿病患者牙齦的血管內皮下基底膜由于沉積了免疫球蛋白和補體C3而變厚，進而影響正常的營養和水的代謝，這也是導致糖尿病牙周病和非糖尿病牙周病區別的重要影響因素[4]。

在正常情況下，牙周組織抵御致病菌感染主要依靠的是中性粒細胞（Polymorphonuclear Neutrophils，PMNs），但在糖尿病患者中，中性粒細胞的趨化減弱，使其抗菌功能明顯下降。糖尿病患者體內的單核細胞和巨噬細胞對病原菌的反應性被調高以代替中性粒細胞的功能，而其高反應性致使糖尿病患者的白細胞介素（Interleukin，IL）-6和腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF）-α等炎癥因子水平明顯增加，導致過度炎癥反應，繼而引起牙周組織的破壞[5]。TNF-α是一種多功能的細胞因子，可促進各種效應T細胞誘導趨化介質的表達，促進破骨細胞的活性，誘導成骨細胞凋亡，從而加強骨吸收[6][7]。

附表1 糖尿病組和對照組牙周狀況對比

附表2 治療前后PD、AL和HbAlc對比（±s ）

附表2 治療前后PD、AL和HbAlc對比（±s ）

時間 總數 PD（mm） AL（mm） HbAlc（mmol/L）治療前 18 6.52±2.11 5.61±1.22 9.11±1.42治療后 18 5.33±2.08 4.19±1.58 8.38±1.20

附圖 糖尿病影響牙周病的可能機制示意圖

持續的高血糖會導致蛋白質和糖之間的非酶促不可逆反應，生成晚期糖化終末產物（Advanced Glycation End Products，AGEs）。AGEs是由還原糖的醛基或酮基與蛋白質的游離氨基反應生成的，可影響蛋白質原來生理功能的發揮。膠原是基質蛋白，富含賴氨酸及羥基氨酸，容易發生糖化。膠原作為牙周組織的重要成分之一，其功能的缺失必然降低牙周組織損傷的修復[8]。同時，位于細胞表面的晚期糖化終末產物受體（Receptor for Advanced Glycation End Products，RAGE）與AGEs相互作用，導致炎癥因子水平的調高[9]，使生產細胞外基質的細胞發生細胞凋亡，干擾骨細胞分化，抑制骨細胞的功能，使骨形成減少[10]。

綜合所述，糖尿病影響牙周病的可能機制可歸納如附圖所示。糖尿病患者持續的高血糖狀態引起牙周微血管病變，PMN功能受到影響和AGE積聚。AGE積聚和PMN功能變化直接導致炎癥因子增加，繼而引起過度的炎癥反應，加速細胞凋亡，降低組織修復能力；炎癥因子的增加還可以作用于牙齦血管，加速其病變；此外，AGE積聚可直接導致細胞凋亡，組織修復能力下降。由于以上機制的綜合作用，糖尿病患者中牙周病發病率要高于非糖尿病患者。

3.2 牙周基礎治療對伴糖尿病牙周病患者的影響 由本研究結果可知，對伴糖尿病牙周病患者進行牙周基礎治療后，PD、AL和HbAlc水平與治療前有明顯改善。糖尿病是一種自身免疫性疾病，牙周病會導致慢性感染加重，增加胰島素抵抗[11]。因此，對牙周狀況的改善能使糖尿病癥狀得到一定緩解。

對于伴有糖尿病的牙周病患者進行牙周治療時，必須首先控制血糖。對于血糖明顯升高，伴有酮癥酸中毒的患者，應將口服降糖藥改為注射胰島素，待血糖水平控制后，再進行牙周治療[12]。

同時對伴有糖尿病牙周炎患者的治療應該包括牙科醫生和內科醫生，對于感染嚴重或血糖水平難以控制的患者，應及時與內科醫生會診，確定相應解決方案。進行牙周治療時應提前向患者提供飲食建議，就診應安排在早餐后，減少患者就診前體力消耗，縮短就診時間，以維持適當的血糖平衡[13]。

總之，糖尿病和牙周病之間相互影響。糖尿病患者患牙周病幾率較高，牙周基礎治療可以在一定程度上緩解糖尿病的癥狀。