多發傷中脊柱脊髓損傷患者的院外急救

北京市急救中心（100031）陳校兌

嚴重多發傷是一種高能創傷，由于創傷重，合并傷復雜，出血量多，常導致高死亡率和高致殘率；同時各種損傷相互影響或協同，影響及時正確的診斷和處理。院外急救是急救醫療體系（emergency medical service system，EMSS）中的一個非常重要的環節，院外急救治療處理的正確與否直接關系到患者的生存率與致殘率。脊柱損傷多見于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落、車禍等情況，傷情較嚴重、復雜。低位脊髓損傷常致截癱，高位脊髓損傷?？蓪е聜麊T立即死，也可成批發生，傷情嚴重、復雜，多發傷、復合傷較多，并發癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘疾或危及生命。本文總結了2010年1月～2012年3月由北京市急救中心接診的54例有脊柱損傷的多發傷病例，現對其進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年3月由北京市急救中心接診的有脊柱損傷的多發傷患者54例，其中男47例，女7例，年齡18～65歲，平均年齡41.2歲。選取標準：經回訪多發傷中均有不同程度的脊柱損傷和（或）脊髓損傷；年齡在18歲（含18歲）以上；均為現場救治。致傷原因：高空墜落傷27例，交通事故傷23例，暴力傷3例，摔倒1例，所有病例均符合多發傷診斷，且均有脊柱損傷。合并多發傷的類型：顱腦損傷40例，四肢骨折15例，胸部損傷27例，面部損傷10例。

1.2 臨床表現 本組病例均有明確外傷史，其中在50例清醒患者中有49例出現相應的臨床癥狀及神經功能癥狀。其中頸部活動障礙伴疼痛38例，腰部活動障礙伴疼痛27例，四肢肌力減弱5例，雙下肢肌力減弱3例，肢體感覺減退9例，意識不清患者4例，均為有明顯的頭頸部外傷。

1.3 現場判斷

1.3.1 趕往現場途中，盡可能與第一目擊者取得聯系，了解事故發生的過程，傷員情況。到達現場后，迅速對現場環境做出評估，在環境安全的情況下，開展搶救。

1.3.2 迅速判斷病情?，F場急救的重點是了解病史，簡捷快速體檢，重點查意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及四肢活動情況。

1.3.3 院前急救人員必須掌握脊柱固定的適應癥。有時并非所有創傷傷員都需要固定脊柱，因固定后可能會造成其他傷勢無法檢查，或者穩定后掩蓋其他傷情的評估，脊柱固定適應癥見附圖所示。

1.4 治療與方法

1.4.1 脊柱損傷的處理 脊髓損傷現場處理的關鍵在于有效固定、安全搬運。從2008年開始我急救中心使用脊柱固定板、頸托（四合一頸托）、頭部固定器、約束帶為搬運脊髓損傷的必備器材。同時運用六種徒手固定頭部法結合器械正確對脊柱損傷的患者現場搬運，其中包括頭鎖、雙肩鎖、頭肩鎖、頭背鎖、頭胸鎖、胸背鎖。正確的方法是將患者的頭部、頸部、軀干、骨盆以中心位置逐一固定，切忌脊柱屈曲或扭轉。這就要求急救人員動作協調統一，輕柔穩妥。

1.4.2 多發傷的處理[1][2][3]急救按V（保持呼吸道通暢），I（輸液，輸血），P（心功能監測），C（控制出血）順序進行。多發傷的處理原則為首先處理對患者生命構成威脅的致命傷，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，多功能心電監護，止血，快速輸液。氣管插管、開放氣道應用推舉下頜法，避免對脊柱進行二次損傷。

1.5 轉運患者 經過現場救治后，要爭取時間轉運至醫院進行院內急救。轉運途中既要快，又要溫和細致。同時建立綠色通道，通知相關科室和人員做好準備，盡量爭取時間，減少環節，并向家屬告知病情及途中危險。

2 結果

54例患者均送到急診室，其中48例經急診轉診到ICU或外科病房并做手術。其中41例預后良好并出院；7例出現不同程度的癱瘓；3例伴隨顱腦外傷后遺癥，均轉往康復醫院進一步治療。6例患者送到急診室后因搶救無效死亡（4例因重度顱腦損傷，出現腦疝；1例因呼吸衰竭；1例因血氣胸）。

3 討論

附圖 脊柱損傷固定工作流程示意圖

多發傷是指同一致傷因素引起人體同時或相繼出現兩個以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處是危及生命的損傷。多發傷傷情大都嚴重，休克發生率高，低血氧嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大、死亡率高，死亡率高達20%～70%。脊柱和（或）脊髓損傷是多發傷最常見的合并癥，外傷的出血、水腫對脊髓造成了壓迫等繼發性的傷害，病情往往較為嚴重，可能引起患者昏迷、休克、呼吸障礙、器官衰竭及全身或局部嚴重感染等狀態，直接影響到脊柱脊髓傷的處理順序和治療選擇。

合并多發傷的嚴重脊柱脊髓損傷與單純的脊柱脊髓損傷治療并無原則不同，但對于脊髓損傷的預后及脊柱外科最佳手術時機方面仍存在不一致。文獻較少報道多發傷對手術時機、治療方案、危險性及脊髓傷預后的影響，而且不同的作者報道的結果相互矛盾。目前，較多學者對合并多發傷的嚴重脊柱脊髓損傷傾向于盡早完成延遲的一期確定性手術，即在確定生命體征穩定的情況下，對不穩定骨折，特別是伴有神經損傷者應爭取盡早手術治療，整復骨折脫位，解除脊髓壓迫，恢復和維持脊柱穩定性，避免繼發癱，使損傷脊髓獲得某些神經功能恢復，盡快進行康復訓練，減少和預防并發癥。多數學者認為，生物力學不穩及脊髓持續受壓仍是合并多發傷的嚴重脊柱脊髓損傷外科手術治療的適應癥，不穩定的脊柱導致畸形愈合和神經損傷。近年來，隨著對脊柱生物力學研究的不斷深入，脊柱前路復位、植骨內固定術逐漸流行。對于一些累及脊柱三柱的合并多發傷的嚴重脊柱脊髓損傷，穩定性極差的骨折脫位，由于脊柱后柱張力帶結構的損傷，僅僅前路內固定是不夠穩定的，應選擇適應癥開展脊柱前后聯合入路內固定手術。

脊髓損傷是一種繼發于高能量創傷的中樞神經系統疾患，患者常伴有脊柱的骨折與脫位。脊髓損傷患者的損傷平面以下的感覺、運動、反射功能減弱或消失、植物神經功能紊亂、二便失禁、造成嚴重殘廢。為降低其死亡率和傷殘率，及時有效的院外急救處理尤為重要。

多發傷中脊柱脊髓損傷基本處理原則是搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發癥[2]。脊柱脊髓損傷的基本處理原則是由損傷的臨床特性所確定的[2]。首先脊柱脊髓損傷是一種嚴重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現場死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會致命，但約有50%的脊柱脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的損傷。因此，搶救患者生命是第一位。

多發傷患者中脊柱脊髓損傷早期診斷困難易漏診，治療上早期嚴格限制頸部活動及防止脊髓進一步損傷尤為重要[4]。脊髓損傷現場處理的關鍵在于有效固定、安全搬運。保護頸部對于脊髓損傷的患者是非常重要的。正確的搬運方法是患者頭部、頸部、軀干、骨盆、下肢應為中心直線位，切忌脊柱不能屈曲或扭轉，平移到硬脊柱板上后，從頭到腳順序固定。正確的搬運對傷情的轉歸至關重要，極大限度的減輕患者的二次損傷。因此我們要提高搶救的成功率，同時減少致殘率。現在我急救中心應用頸托（四合一頸托）、頭部固定器固定頸部，防止在搬運過程中頸部的晃動，以減少在搬運過程中對傷者的二次損傷，取得了很好的效果。