血腫微創清除術臨床治療顱內血腫52例的體會

北京市密云縣中醫院（101500）徐東

我院外科自2010年3月～2012年4月應用血腫微創清除術治療各種類型的顱內血腫患者52例，其中高血壓腦出血44例，外傷性顱內血腫8例?；颊呓浹[微創清除術治療后收到較好效果，現將我院外科在治療顱內血腫實踐工作中的經驗進行總結，以期為臨床工作者提供一個參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共52例，其中男性37例，女性15例。年齡25～71歲，平均年齡48歲，60歲以上15例（占28.8%）。發病至就診時間：≤7小時20例，8～24小時26例，＞24小時6例。

1.2 癥狀與體征 起病后頭痛45例；嘔吐39例；一側肢體無力25例；癲癇發作5例；原發昏迷32例；就診時雙側瞳孔散大2例；一側瞳孔散大6例；運動性失語6例；混合性失語2例。

1.3 CT所見 高血壓出血：殼核出血37例，外囊19例，內囊18例，破入腦室8例；丘腦出血2例，均破入腦室；額葉1例，顳頂葉1例，頂枕葉2例，小腦1例。依據多田氏公式計算血腫量25～120mL不等。外傷性腦出血：硬膜外血腫4例，血腫量為30～60mL；硬膜下血腫2例，血腫量30～40mL，其中1例合并同部位腦內血腫；腦內血腫3例，血腫量30～60mL。

1.4 治療方法 應用YL-1型一次性使用顱內血腫穿刺針，依據CT攝片（基線、層距等）確定血腫中心的顱表定位（攝片前在耳尖用膠布固定一U型金屬絲作標記定位更為準確），選擇合適長度的穿刺針，鉆芯（頭）套入穿刺針內經針尾螺絲固定在一起，鉆桿尾端接電鉆，針鉆一體送入血腫中心，退下鉆芯，內徑3mm不銹鋼穿插刺針固定在顱骨上，項端退出血腫的三分之二或二分之一左右停止，血腫腔內注入含尿激酶1～2萬單位的生理鹽水3～5mL液化血腫，保留4小時后放開引流，術后1、3、5、7天CT復查，了解血腫殘余量與針位，殘余量較大的可用針型血腫粉碎器粉碎血腫后液化引流。血腫破入腦室者，單純破入一側腦室者只穿刺血腫，血性腦脊液可從穿刺針流出，尿激酶亦可以經腦室內游入血凝塊。破入雙側腦室且第三、第四腦室鑄型者可同時行雙側室穿刺引流。

1.5 術后并發癥 繼發出血2例，肺部感染者10例，上消化道出血者5例，腎功能衰竭者1例。

1.6 治療結果及預后 根據術后CT攝片結果判斷血腫基本清除時間，3天3例，5天19例，7天23例，10天2例；3天內死亡3例（其中1例為再出血），4～7天死亡2例（1例死于上消化道出血，1例死于腎功能衰竭）。

對側肢體癱瘓12小時內好轉2例，7天內明顯恢復10例，2周內完全恢復9例，3周內完全恢復29例。

術后3個月隨訪到35例，男性21例，女性14例，根據ADL（日常生活能力）分級法[1]，Ⅰ級：完全恢復日常生活，11例；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活，17例；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走，3例；Ⅳ級：臥床，但保持意識，3例；Ⅴ級：植物生存狀態，1例。

2 討論

顱內血腫是神經系統疾病中較為嚴重的一類病變，外傷性顱內血腫、高血壓腦出血、動脈瘤及其他腦血管畸形引起的顱內血腫均有較高的致死率、重殘率。傳統的治療方法包括保守療法和手術治療兩種（保守治療方法、手術治療方法和穿刺治療方法對44例高血壓腦出血血腫清除療效比較情況，詳見附表所示）：對于60mL以上的顱內血腫，內科保守治療，病人的存活率接近為零；開顱血腫清除術損傷較大，對深部及重要功能區的手術較困難，高血壓腦出血血腫清除手術后死亡率仍達20～65%，重殘率達40%以上[2]。

應用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針治療，穿刺于CT攝片簡易定位，25mL以上的顱內血腫均能做到穿刺血腫中心或至血腫中心附近，穿刺于CT掃描后（標志物定位）于病房床邊立即進行，方法簡便易行[3][4][5]。10～20分鐘內即可完成穿刺。病人創傷小，痛苦輕，既能有效地清除血腫，又可以避免全麻的副損害及大型開顱手術創傷大、持續時間長的弊端[2]。減小了各種因手術、麻醉而產生的附加風險。在經濟上對患者及院方均是一種有效的節約。術后可根據CT顯示的結果及時調整穿刺針的位置，同時決定是否需一次或多次應用血腫液化劑。

附表 44例高血壓腦出血血腫清除療效比較

2.1 再出血的問題 各種顱內穿刺術雖都盡量讓穿刺針道避開腦表面、顱內重要血管區，但仍不可避免的會對微、小血管產生損傷。在穿刺操作者對顱內解剖立體定位不明確、情緒急躁、方法粗暴及反復多角穿刺時容易出現上述問題。而再出血往往可以形成新的顱內血腫，使原血腫移位，同時增加顱內壓，加重繼發性損害，因此而使病人失去再次手術的時機。YL-1型一次性顱內血腫穿刺針在穿刺方法上較以前有較大的改進。一次穿刺到位，針桿固定不擺動，大大減少了穿刺再次出血的機會，但在術后調整針位時仍需注意。

本組52例患者中有3例患者在穿刺成功血腫清除后仍有新鮮的出血，分析其原因主要為：①原出血灶凝血塊被清除后再出血。②穿刺引起副損傷。3例患者中1例死亡，余2例有癱瘓和失語，較無再出血組預后明顯為差。因此，一定要避免再出血。其防治方法總結為：對于高血壓腦出血患者，穿刺治療越早越好，如出現血腫抽吸后新鮮出血不止，可經穿刺針注入凝血酶或立止血等藥物止血，穩定后再注入尿激酶等液化引流。對于外傷性顱內血腫，腦內血腫＞25mL，硬膜下血腫＞35mL應早期穿刺治療，如出現再出血治療方法同前。若出血量較小，患者無典型腦疝者可先行保守治療，到亞急生期再行穿刺。

2.2 影響預后的因素

2.2.1 手術時機的選擇。

2.2.2 穿刺點的準確 穿刺點是否精確的抵達血腫的中心，對方法的療效有明顯的影響。在我科應用本方法的初期，因經驗不足，有兩三例患者穿刺未能抵達血腫中心，導致遠離血腫中心一側血腫清除不徹底，患者必需自行吸收，療效不滿意。

2.2.3 患者的一般性治療中需注意的問題

2.2.3.1 血壓的控制 對于高血壓出血的患者能否成功地控制血壓是手術成功與否的關鍵，惡性的、持續性的血壓偏高或血壓忽高忽低，往往是導致再出血和其他方面病情惡化的重要因素。我科的經驗總結顯示，患者入院后應立即單獨開放一條靜脈通路，由硝普鈉、壓寧定持續控制血壓，并進行血壓監測，在其峰值處給予小壺加藥；對于意識清醒的患者，可配合口服給藥者口服藥物控制血壓。

2.2.3.2 水、電解質平衡的調節 對于高血壓合并蛛網膜下腔出血的患者，如果合并低鈉血癥則為混合性卒中的好發患者。如出血后繼發梗塞，則預后明顯較差，即使存活也是重殘或植物生存狀態。

2.2.4 及時復查CT，調整治療方案。

2.2.5 并發癥的預防。

2.2.6 血腫的大小及部位。

2.2.7 病人的年齡及一般情況。

2.2.8 血腫液化劑的選擇及應用 多項試驗說明，尿激酶是溶解血腫的最佳藥物，尿激酶可使纖溶酶原降解為纖溶酶，后者可使纖溶蛋白分解而使血凝塊液化。尿激酶無抗原性及毒性，小劑量應用短時間內可達到分解血凝塊的作用。本組中有1例患者使用透明質酸酶而出現癲癇。

綜上所述，對于顱內血腫的患者在治療時，首先要明確致病原因，同時針對病因給予對癥治療非常重要。如患者是因高血壓而導致的顱內血腫，則應及時給予積極有效地控制血壓的對癥治療；而對于各種顱內穿刺術應盡量讓穿刺針道避開腦表面和顱內的重要血管區域，盡量將創傷降低到最小化，避免因治療性的操作而引起再出血。