右美托咪啶在脊柱外科手術麻醉中的應用

魏紅芳 段靜輝 陳永學 苑進革 李書河

脊柱手術創傷大、出血多，且一般行氣管插管術后改俯臥位，在麻醉狀態下體位改變會引起心血管系統的變化［1］，所以在脊柱手術麻醉和改變體位過程中，對麻醉要求比較高，常需采取控制性降壓并合用其他藥物抑制上述不良反應。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)為新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感、抑制應激反應的特點，且無呼吸抑制，已獲準用于氣管插管及短期機械通氣期間的鎮靜［2，3］。本研究旨在通過觀察右美托咪啶與異丙酚聯合應用于脊柱外科手術中對患者血流動力學、血糖及BIS 值的影響，探討右美托咪啶在脊柱外科手術中對患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010 年11 月至2011 年6 月全麻下擇期脊柱外科手術80 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30 ～50 歲，無其他系統合并癥。將80 例按就診順序編號，按隨機數字表隨機分為右美托咪定研究組(Y 組，40 例)和對照組(D 組，40例)。2 組患者一般資料年齡、身高、體重、男女比例比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般資料的比較 n=40，±s

表1 2 組患者一般資料的比較 n=40，±s

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1.2 方法患者入手術室平靜后，采用Detax-Omeda S5-2 連續監測患者腦電雙頻譜指數(BIS)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)，局麻下進行橈動脈穿刺置管，并行右側頸內靜脈中路法置雙腔管至上腔靜脈近右心房處，5 min 后檢測BIS、MAP、HR、SpO2，中心靜脈采血檢測血糖。D 組直接靜脈注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。Y 組:麻醉誘導前輔以右美托咪啶1 μg/kg，靜脈10 min 勻速泵入，繼以0.4 μg·kg－1·h－1持續泵入至切皮后10 min。術中均以瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚維持麻醉，定時追加肌松藥。

1.3 數據采集分別于入室后(T0)、誘導插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、平臥位改俯臥位后即刻(T3)、切皮后即刻(T4)采集BIS、MAP、HR、血糖。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料以±s表示，組間比較采用重復測量設計資料方差分析，組內比較采用單因素方差分析或非參數檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Y 組與D 組比較，T0 時血壓、心率差異無統計學意義(P=0.198)。T1 時D 組血壓、心率比基礎值顯著降低(P ＜0.05)，且此時D 組血壓明顯低于Y 組(P ＜0.05)。Y 組各時間點血壓、心率差異無統計學意義(P=0.471)。見表2。

表2 2 組各時點MAP、HR 的比較 n=40，±s

表2 2 組各時點MAP、HR 的比較 n=40，±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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2.2 2 組入室后BIS 基礎值在正常范圍，組間差異無統計學意義(P=0.310)。Y 組誘導后各時點BIS 值均比T0 時降低(P＜0.05)，且誘導后各時點BIS 值差異無統計學意義(P ＞0.05)。D 組誘導后各時點BIS 值均比T0 時降低(P ＜0.05)，但插管后各時點BIS 值均比誘導時明顯升高(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組各時點BIS 比較 n=40，±s

表3 2 組各時點BIS 比較 n=40，±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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2.3 2 組入室后血糖基礎值在正常范圍，且2 組間差異無統計學意義(P=0.458);Y 組各個時間點的血糖波動差異無統計學意義(P ＞0.05)。D 組T4 與其他3 個時間點比較血糖值明顯升高(P ＜0.05)，而其他3 個時間點時差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2 組各時點血糖比較 n=40，mmol/L,±s

表4 2 組各時點血糖比較 n=40，mmol/L,±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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3 討論

脊柱手術風險高、創傷大、出血多且往往需要術中喚醒，選擇適宜的麻醉方法，使手術過程更加平穩，減少出血，且最大限度的抑制手術麻醉刺激所引起的應激反應，是每個麻醉科醫師的不懈追求。右美托咪啶通過激動突觸前膜α2 受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，減少血漿中兒茶酚胺的濃度，防止血壓和心率的升高，并終止了疼痛信號的傳導;與脊髓內的α2 受體結合產生鎮痛作用時，可導致鎮靜及焦慮緩解，從而避免了α1受體激動帶來的不良反應［4］。

經過實驗應用研究，右美托咪啶與異丙酚及阿片類藥物聯合應用時在麻醉誘導后未出現血壓、心率過度降低，整個麻醉過程比較平穩;血糖值也無明顯升高。提示右美托嘧啶可以減輕應激反應，保持患者血流動力學的相對穩定。有研究認為右美托咪啶給藥后會發生劑量依賴性心動過緩和劑量雙相性血壓變化，即大劑量時血管平滑肌收縮呈高血壓的表現，而小劑量時阻滯交感神經表現為低血壓，因此適量的藥物對循環可以起到明顯的調節作用［5］。右美托咪啶可以降低心排出量及心臟前、后負荷，有研究認為其在引起體循環和肺循環血管收縮的同時，僅引起局部冠脈輕微的收縮而無心肌缺血或代謝障礙的跡象［6，7］。

BIS 是目前常用也較為準確的判斷鎮靜水平和麻醉深度的方法。但對不同麻醉藥物，其敏感性不同。有研究表明，BIS 對丙泊酚鎮靜深度的預測作用最好，其下降與血漿丙泊酚濃度升高呈線性相關，BIS 值越低，鎮靜程度越深。本研究中，兩組患者入室后的BIS 值都在85 以上，在正常范圍內波動。對照組在麻醉誘導和手術過程中的BIS 值波動較大，在誘導后插管前BIS 值低于40，可能會引起大腦皮質活動的爆發性抑制，但如此深的麻醉狀態，在氣管插管、體位改變和切皮時BIS 值顯著升高，甚至可達到65，沒有達到良好的麻醉狀態。而試驗組輔以右美托咪啶后，在誘導過程中、插管時、改變體位時及手術切皮時的BIS 值均保持在40 ～60，患者處于穩定的麻醉狀態。Dex 的鎮靜催眠作用是由突觸后α2-AR 介導，興奮藍斑區的感受器產生鎮靜效應。

總之，我們的工作表明，應用右美托咪啶輔助異丙酚、芬太尼等進行脊柱手術的麻醉可以在保證麻醉深度的同時維持血流動力學穩定，避免麻醉誘導所引起的血壓波動，同時可以消除氣管插管、改變體位和手術刺激引起過度的應激反應。保證了手術過程的平穩，減少術中的出血，降低了手術的風險，在脊柱外科手術中可以很好得輔助麻醉，達到麻醉的相對平穩狀態。

1 陳勝瓊，陳昂.俯臥位對循環功能影響的觀察及護理對策.實用骨科雜志，2003，9:380.

2 Phan H，Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients.Paediatr Drugs，2008，10:49-69.

3 Penttil J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects.Can J physiol pharmacol，2004，82:359-362.

4 McCallum JB，Boban N，Hogan Q，et al.The mechanism of alpha-adrenergic inhibition of sympathetic ganglionic transmission.Anesth Analg，1998，87:503-510.

5 白潔，張瑞冬.右美托咪啶在小兒全麻誘導中對循環、呼吸的影響.醫學臨床研究，2010，27:1208-1210.

6 張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28:544-546.

7 吳艷驚，孫艷玲，許克成，等.右美托咪啶麻醉鎮靜效果評價.河北醫藥，2013，35:92-95.