多層螺旋CT對腸系膜原發非腫瘤性病變的診斷價值

賈 成 (江蘇省靖江市人民醫院放射科，江蘇 靖江 214500)

腸系膜是腹腔內的重要結構之一，包括小腸系膜、橫結腸系膜、闌尾系膜和乙狀結腸系膜［1］，內有血管、脂肪、神經、淋巴等組織，可發生腫瘤性病變及非腫瘤性病變，后者又可分原發或繼發病變，但因對其關注不夠，相關的全面描述、CT表現報道很少。現搜集我院自2007年8月～2013年4月經手術或隨訪證實的44例腸系膜原發非腫瘤性病變，對其MSCT表現及其診斷價值進行全面分析，從而進一步提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料:2007年8月～2013年4月，44例行腹部多層螺旋CT(MSCT)掃描并診斷為原發性腸系膜非腫瘤性病變的患者，男27例，女17例，年齡21～73歲，平均44.7歲，其中34例經病理證實，其余病例(3例淋巴結炎、2例脂肪沉積，5例腸系膜脂膜炎)按CT診斷標準做出診斷，并結合臨床病史及隨訪(3～12個月)證實。37例患者因腹痛就診而行腹部CT檢查，5例為腹部CT檢查時偶爾發現。2例為乳腺癌患者術后化療前體檢發現病變。

1.2 CT診斷標準:腸系膜脂膜炎的CT診斷標準［2］:小腸系膜密度增高，包含不均勻脂肪組織且高于腹膜后脂肪密度，界限清楚，包繞但不侵犯腸系膜血管，可推壓鄰近腸袢但不侵犯，且除外腸道及腹膜后腫瘤及感染性病變。其他疾病按各自CT表現診斷。

1.3 技術參數:應用GE LightSpeed pro 16螺旋CT掃描機，掃描采用120 KV，220 ～240 mAs，螺距為1.375，層厚7.5 mm。掃描后的圖像進行后處理重組，采用1.25 mm層厚和1 mm間隔，獲得的圖像傳至ADW4.2工作站，進行多平面重組(MPR)和最大密度投影(MIP)重組。所有患者均進行CT平掃，20例進行動脈期、門脈期增強掃描。應用德國歐立奇高壓注射器將90～100 ml非離子對比劑(碘海醇，300 mg I/ml)經手背靜脈或肘靜脈注入，注射流率為3～3.5 ml/s，注射開始后延時25 s后行動脈期掃描，55～60 s進行靜脈期掃描。對腸系膜病變和正常后腹膜脂肪進行CT值測量。

2 結果

44例中:腸系膜水腫17例:門脈、腸系膜上靜脈栓塞4例，表現為門脈、腸系膜上靜脈周圍模糊，MPR上述血管內對比劑有充盈缺損。腸系膜上動脈栓塞4例，表現為腸系膜上動脈周圍模糊，血管增粗，血管密度增高(圖1)。腸系膜上靜脈、門脈廣泛積氣2例，表現為腸系膜密度普遍增高，腸管積氣、擴張，腸壁變薄、積氣，該2例患者均有長期酗酒史(圖2)。腸系膜扭轉4例，CT表現為腸系膜增厚，水腫，其內血管增粗、旋轉，供血區的小腸腸壁腫脹、增厚和充滿液體，腸間隙內積液(圖3)，腸脂垂炎2例，均發生在乙狀結腸，表現為乙狀結腸前緣脂肪密度結節，周圍小片狀滲出，與其境界不清(圖4)，大網膜梗死1例，表現為橫結腸前系膜增厚、扭曲伴周圍片狀模糊影。7例為炎性滲出:4例腸系膜膿腫，其中1例膿腫破裂，手術后病理為腸系膜結核，表現為小腸系膜增厚，腸間隙內積液，周圍小腸壁反應性水腫(圖5)。淋巴結炎3例表現為回盲部周圍的多個小結節影，直徑5－8mm，邊緣腸系膜模糊。腸系膜血管挫傷10例，其中4例合并腸穿孔，CT表現為腹部鈍傷部位的腸系膜周圍的脂肪呈霧狀線條狀增高，周圍腸間隙內積血(圖6)。10例其他病變:脂肪沉積2例，表現為腸系膜內脂肪增多，其內血管纖細。腸系膜脂膜炎8例，均可見起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，有類似腫瘤的“假包膜”，腸系膜血管位于其中并增粗，鄰近血管脂肪密度正常(圖7)。

3 討論

圖2 腸系膜上靜脈、門靜脈廣泛積氣

圖3 腸系膜扭轉

圖5 腸系膜膿腫

腸系膜正常解剖:腸系膜為腹膜腔內的重要結構之一，是由雙層腹膜形成的皺襞，將腸管懸吊在腹后壁，并使其保持一定的活動性，腸系膜一方面為腹腔內器官病變擴散提供了一個橋梁，另一方面對腹腔的積液起到分隔作用［4］。腸系膜內有血管、脂肪、神經、淋巴等組織，正常情況下這些結構在普通CT上不易清晰顯示，需要通過調節窗寬、窗位來顯示這些結構，正常表現為相應部位的脂肪密度內夾雜條狀、彎曲線狀、虛線樣的血管影或小結節樣的淋巴結影(圖8)。多層螺旋CT的應用以及圖像后處理技術的發展，腸系膜血管、小的淋巴結、脂肪等結構可以得到更清楚的顯示，特別是腸系膜血管CT成像技術不僅可以觀察腸系膜正常解剖和變異，而且能及時準確地評估腸系膜的血管結構，這就為腸系膜病變的觀察、診斷提高很好的幫助。

圖6 腸系膜挫傷出血

圖7 腸系膜脂膜炎

圖8 小腸系膜正常表現

腸系膜的原發性非腫瘤性病變病理改變的共性表現是腸系膜內的脂肪密度增高，腸系膜間隙內積液和/或伴積氣，伴或不伴血管密度、位置異常。輕微病變需要應用寬窗及降低窗位觀察，或通過在工作站或PACS站上實時調窗寬、位進行觀察。窄窗寬、高窗位很容易造成漏診。尤其是脂膜炎，常沒有臨床癥狀，日常工作中需注意腸系膜密度的變化，才能提高對本病的診斷［5］。

診斷及鑒別診斷:首先應與腸系膜繼發性非腫瘤性病變鑒別，包括肝硬化、心力衰竭、腸扭轉等引起的腸系膜水腫，消化道穿孔、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、附件炎等引起的腸系膜炎性滲出，這類疾病與原發性非腫瘤性病變表現相似，但他們都有原發病變的病史及相關器官的異常改變，腸系膜的異常為繼發性變化。其次要與轉移性腫瘤及淋巴瘤鑒別，他們累及或壓迫腸系膜血管時也可造成腸系膜密度增高，但常有原發腫瘤病史和(或)后腹膜、腸系膜淋巴結腫大表現，易于鑒別。腸脂垂炎好發于乙狀結腸，臨床表現為左下腹痛，多為腸脂垂扭轉使血管阻塞和靜脈閉塞導致局部缺血，雖表現為脂肪密度結節，邊緣不清、滲出，但常沒有發熱，白細胞計數正常。網膜梗死常見病因為扭轉和血栓形成。因為右腹部的大網膜比左腹部者長，有更大的移動性，因此認為右腹部者易發生網膜梗死。網膜梗死最常見的表現是腹部疼痛的急性發作，但也表現為惡心，嘔吐，厭食癥，腹瀉，發熱等。鑒別診斷為膽囊炎，急性闌尾炎等，在左側出現疼痛時要和憩室炎相鑒別。可保守治療，腹腔鏡可幫助診斷。網膜梗死的CT表現包括圓形，卵圓形或三角形炎性脂肪密度影，常位于結腸和腹壁間，最大直徑可超過5 cm。病灶中心和周圍區域的改變有助于網膜梗死與回盲部炎性反應鑒別，網膜炎性反應很少引起結腸壁增厚，見到扭轉的血管蒂可確診［6］。腸系膜血管栓塞除血管周圍系膜模糊外，增強掃描時可見血管內的對比劑缺損。動脈栓塞時常有劇烈腹痛，但腹肌不緊張，動脈管徑常增粗，與靜脈不成比例，血管內密度常增高，供血區的腸壁可有缺血改變。腸系膜扭轉主要CT表現腸系膜增厚，水腫，其內血管增粗、旋轉，腸系膜出現纜繩征，漩渦征，伴腸扭轉時腸腔的位置可有變化，扭轉段的腸壁腫脹、增厚/變薄和可見充液腸袢，周圍滲出，腸間隙內積液等。外傷導致腸系膜挫傷出血，常有明確的外傷史，損傷的腸系膜通常位于受力點或其周圍，可伴有鄰近腸壁損傷及穿孔，這時常伴局灶性腸間隙內積液，對腸系膜周圍氣體的觀察尤為重要，它是臨床決定手術還是保守治療的關鍵。腸系膜脂膜炎表現為起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，可見類似腫瘤的“假包膜”，形成脂肪環征。這一征象可與其他病變如淋巴瘤、類癌、浸潤癌、系膜水腫等鑒別，鄰近的血管脂肪密度正常，腹部常無明顯癥狀，常為偶然發現，部分患者合并腫瘤，本組有2例為乳腺癌患者術后化療前體檢發現病變。

總之，仔細觀察發現腸系膜異常，密切結合臨床病史，MSCT在腸系膜的非腫瘤性病變的診斷和鑒別診斷中能起到重要的作用，是診斷這類疾病的首選影像檢查方法。

［1］柏樹令，應大君.系統解剖學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:197.

［2］M.Daskalogiannaki，A.Voloudaki，P.Prassopoulos，et al.CT evaluation of mesenteric panniculitis:prevalence and associated diseases［J］.AJR Amj Roentgenol，2000，174(2):427.

［3］馬恩森，楊志剛.腸系膜病變的CT表現及其解剖、病理學基礎［J］. 中國醫學影像技術，2006，22(1):155.

［5］趙紹宏，趙 紅，蔡祖龍，等.腸系膜脂膜炎的多層螺旋CT診斷［J］.中華放射學雜志，2006，40(5):526.

［6］Meghan G.Lubner，Marissa L.Simard，Christine M.Peterson，et al.Emergent and Nonemergent Nonbowel Torsion:Spectrum of Imaging and Clinical Findings［J］.Radiographics 2013，33(1):155.