小切口白內障手術聯合隧道內小梁切除術治療白內障青光眼26例臨床療效觀察

江軍 孫云玲 張鵬飛

白內障與青光眼是老年人常見的眼病, 兩者常同時存在。現在越來越多的醫生采取一次性聯合手術的方法, 治療白內障合并青光眼, 達到有效控制眼壓, 恢復有用視力的目的。淮南新華醫院采取小切口白內障囊外摘除人工晶體植入聯合隧道內小梁切除術, 治療白內障合并青光眼共26例, 取得了良好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年10月～2011年6月, 在本院行小切口白內障囊外摘除人工晶體植入聯合隧道內小梁切除術,治療白內障合并青光眼患者24例(26眼), 其中男2例(3眼),女22例(23眼)；年齡57～76歲；術前視力手動～0.05者14例,0.05～0.3者10例, 0.3～0.5者2例；原發性閉角型青光眼20眼(其中急性閉角型14眼, 慢性閉角型6眼), 開角型青光眼1眼, 白內障導致的繼發性青光眼5眼。術前眼壓26.2～45.6 mmHg［平均 (31.8±6.3)mmHg,1 mmHg=0.133 kPa］, 術前局部滴降眼壓滴眼液, 口服降眼壓藥物, 必要時靜脈滴注20%甘露醇, 使術前眼壓降低到最低水平。

1.2 手術方法 術前1 h散瞳(盡量散大瞳孔), 球后神經阻滯麻醉, 做以上穹窿為基底的結膜瓣, 燒灼止血, 用隧道刀于角膜緣后2～3 mm, 做1/2板層反眉弓鞏膜隧道切口, 達到透明角膜1 mm處, 寬約6 mm, 穿刺入前房, 環形撕囊, 水分離活動晶狀體核并旋轉進入前房, 劈核, 娩核, 抽吸殘留皮質, 植入人工晶體, 卡米可林縮瞳。在鞏膜隧道兩邊剪開,做成鞏膜瓣, 用顯微小梁咬切器在鞏膜瓣下咬切包括小梁組織在內的深層角鞏膜組織, 一般咬切范圍為兩個咬切口, 在相應的虹膜部位, 行虹膜周邊切除術, 鞏膜瓣兩角各縫合一針, 觀察鞏膜瓣密閉情況, 整合球結膜瓣, 10-0無損傷縫線縫合一針, 結膜下注射妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg。術后1周內每天進行眼部常規檢查, 包括視力、眼壓、結膜濾過泡及眼部并發癥, 此后每隔2周～1月復查1次, 隨訪時間6個月。

2 結果

2.1 術后視力(表1)與術前視力相比, 23眼(88.5%)術后視力有不同程度的提高, 在視力不提高的3眼(11.5%)中, 有1眼因為視神經萎縮, 2眼因為糖尿病視網膜病變。

表1 手術前后視力的比較(眼數)

2.2 術后眼壓(表2)術后所有病例均停用降眼壓藥物治療,術后各觀察時間點眼壓值均比術前有所下降, 差異有統計數學意義(P<0.05)；術后各觀察時間點眼壓值兩兩比較發現,差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 術后不同時間眼壓情況(眼數)

2.3 濾過泡 參考Kronfeld分型將濾過泡分為4型［1］, Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡, Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。術后早期均出現彌漫性微隆起的濾過泡, 術后6個月隨訪時, 23眼(88.5%)形成彌漫扁平的功能性濾過泡, (Ⅰ型濾過泡14眼,Ⅱ型濾過泡9眼), 3眼(11.5%)為非功能性濾過泡(Ⅲ型濾過泡2眼, Ⅳ型濾過泡1眼)。

2.4 并發癥 術后早期并發癥主要為：①角膜水腫：9眼角膜水腫, 均未給予特殊治療, 5～7 d后角膜水腫好轉。②淺前房：3眼淺前房中, 有2眼因為濾過過暢, 經加壓包扎處理后好轉, 余1眼未予特殊處理, 3～5 d前房恢復正常。③前房滲出：2眼前房滲出經散瞳、激素治療后, 5～7 d后滲出吸收。④瞳孔不規則：2眼瞳孔散大, 瞳孔不規則。沒有角膜內皮失代償、脈絡膜上腔大出血、眼內炎等嚴重并發癥。

3 討論

白內障合并青光眼以往常采用分期分次手術方法來治療, 現在多主張聯合手術［2-4］, 一次聯合手術既能提高視力又能控制眼壓, 且可避免多次手術給患者帶來的痛苦。因為多次手術可導致眼球表面的結膜、鞏膜瘢痕形成和新生血管的形成, 進而影響功能性濾過泡的形成, 導致術后眼壓下降不理想。另有研究證明［5］, 急性閉角型青光眼患者的晶狀體比正常人要厚, 且位置要靠前。手術摘除混濁的晶狀體, 就解除了青光眼發病機制中的晶狀體因素, 解除了瞳孔阻滯,有利于房水的正常循環和前房的自然形成, 同時在鞏膜隧道下切除了小梁組織, 使房水流至球結膜下被吸收, 這樣一次手術就解決了多個青光眼的發病因素［6］。

由于超乳設備的昂貴, 手術難度較大, 費用較高, 在基層醫院難以開展, 而傳統的白內障囊外摘除術由于切口大,損傷大, 術后散光大等缺點逐漸被放棄。作者采用小切口白內障摘除聯合人工晶體植入小梁切除術, 治療白內障合并青光眼患者。姚克等報道［7］, 小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶體植入術與超聲乳化白內障摘除人工晶體植入術的效果無明顯差異。術中采用隧道刀做反眉狀的隧道切口, 代替了傳統的鞏膜瓣的制作方式, 使小切口白內障摘除術和小梁切除術的切口有機的結合在一起, 且由此制作的鞏膜瓣厚薄均勻, 鞏膜瓣分離面光滑, 術后不易粘連, 容易形成功能性濾過泡。

在手術中應注意以下幾點：①隧道外切口應距離角膜緣不應小于3 mm, 太短容易導致濾過泡局限或形成濾過泡滲漏。②可在植入人工晶體前先行小梁切除。如在植入人工晶體后再切除小梁組織, 操作易導致淺前房的發生, 反復發生淺前房可導致人工晶體的移位或損傷角膜內皮。③白內障合并青光眼患者多數為高齡患者, 一般病情比較復雜, 晶狀體核一般較硬, 角膜內皮細胞數較少, 虹膜彈性差, 術中要仔細操作, 保護好虹膜, 盡量減少對虹膜組織的刺激, 合理使用粘彈劑, 保護好角膜內皮。

本組病例中有3眼(11.5%)術后視力未見提高, 有1眼因為視神經萎縮, 2眼因為糖尿病視網膜病變。因此, 術前判斷患者眼底情況是判斷預后的重要依據。術后1周有6眼(23.1%)眼壓大于21 mmHg, 可能與術后反應性的一過性眼壓升高有關。

術前充分降低眼壓, 術中仔細操作, 術后嚴密觀察, 小切口白內障手術聯合隧道內小梁切除術可一次性治療白內障合并青光眼患者, 使兩次手術一次完成。該手術不需要特殊設備, 手術時間短, 損傷小, 并發癥少, 也避免了患者多次手術的痛苦, 適合在各級醫院開展。小切口白內障手術聯合隧道內小梁切除術是一種安全、有效、經濟、實用的手術方法。本研究是在基層醫院, 樣本量小, 術前診斷和術后觀察不夠規范, 數據采集不夠精確是此次研究欠缺之處。

［1］Skuta GL, Parrish RKⅡ.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmol , 1987(32):149-170.

［2］戴成華.小梁切除聯合小切口白內障摘除人工晶體植入術療效觀察.實用防盲技術, 2007(1):16.

［3］高萍.小切口白內障青光眼聯合手術的臨床觀察.眼外傷職業眼病雜志, 2008(30):903-905.

［4］丁曉艷.聯合手術治療白內障合并青光眼的臨床觀察.臨床眼科雜志, 2009(17):232-233.

［5］葛堅, 郭彥, 劉奕志, 等.超聲乳化白內障吸出術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察.中華眼科雜志, 2001(37):355-358.

［6］張舒心, 唐炘, 劉磊.青光眼治療學.北京:人民衛生出版社,2009:181-182.

［7］姚克, 吳仁毅, 徐雯, 等.超聲乳化白內障吸除折疊人工晶體植入聯合青光眼小梁切除術.中華眼科雜志, 2000(36):330-333.