急性心力衰竭急診救治的臨床觀察

黃海燕 李玉蘭 李美峰

急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是急診科臨床經常遇到的急危重癥之一, 主要是由于急性心臟結構或功能異常導致的心臟排血量急劇降低, 肺水腫, 組織及器官低灌注,心源性休克等表現的臨床綜合征［1］。患者病情非常危重, 短時間內可導致休克、昏迷, 甚至死亡。作者總結觀察了2011年1月～2012年12月在吉林省延邊第二人民醫院急診科搶救治療的78例急性心力衰竭患者的救治體會, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例急性心力衰竭患者中男45例,女33例, 年齡32～78 歲, 平均(59.0±2.0)歲。其中原發病為冠心病(包括陳舊性或急性心肌梗死)42例, 高血壓病20例,風心病5例, 擴心病5例, 腎功能衰竭(尿毒癥)4例, 甲亢性心臟病1例, 其他原因者1例。患者中69例左心功能衰竭患者有嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽(咳白色或粉紅色泡沫痰)、哮鳴、大汗、面色蒼白或青紫, 其中5例嚴重者以昏迷、休克入院。另有9例右心功能衰竭患者主要表現為呼吸困難、哮鳴、頸靜脈怒張、尿少、下肢水腫等。全部患者查體可聞及雙肺哮鳴音及雙肺底濕啰音。

1.2 治療方法 根據患者具體情況, 采取綜合性搶救措施：患者取坐位, 雙腿下垂以減少回心血量, 減輕心臟負荷, 嚴密觀察呼吸、心率、血氧飽和度, 并行心電監護。鼻導管或面罩吸氧, 氧流量4～8 L/min, 將25%～60%乙醇置于氧氣的濾瓶中, 以降低肺泡內泡沫表面張力, 減輕肺水腫。有呼吸衰竭時, 給予氣管插管機械通氣治療。及時建立靜脈通道, 給予速尿20～40 mg靜脈注射。嚴重AHF患者立即給予嗎啡3～5 mg, 5 min內靜脈推注, 減輕煩躁, 緩解心臟負擔, 必要時重復用藥, 昏迷及嚴重呼吸道疾病者禁用。對急性冠脈綜合征所致AHF患者, 將10 mg硝酸甘油溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中,微量泵給藥, 起始劑量為10 μg/min, 之后根據患者血壓情況調整劑量。對血壓高的AHF患者, 將50mg硝普鈉溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中, 微量泵給藥, 起始劑量12.5 μg/min, 以血壓波動逐漸調整劑量。AHF患者哮鳴明顯時可給予氨茶堿靜脈注射以強心利尿和擴張支氣管, 地塞米松10mg靜脈推注以減輕肺水腫。對血壓較低, 心室率快, 特別是房顫伴快心室率時給予西地蘭0.2～0.4 mg溶于5%的葡萄糖溶液20 ml中,15 min內靜脈推注。對有低心排血量綜合征的AHF患者, 因血壓偏低, 擴張血管藥物應用受限, 應給予多巴胺及多巴酚丁胺治療。

1.3 治療效果評估 療效判斷可根據以下幾方面, ①顯效：患者治療后3 h 內呼吸困難、哮鳴、咳粉紅色泡沫痰、煩躁得到控制, 且兩肺干濕啰音消失；②有效：治療3～6 h 后患者僅存在輕度呼吸困難、發紺、出汗, 兩肺少量干濕啰音,但粉紅色泡沫痰消失；③無效：臨床癥狀、體征無緩解, 心功能惡化甚至死亡［1］。總有效= 顯效+ 有效。

2 結果

78例患者經給予吸氧、鎮靜、利尿, 以及血管擴張劑和正性肌力藥物等綜合治療, 72例患者癥狀好轉, 呼吸困難、哮鳴、煩躁及咳粉紅色泡沫痰等減輕, 兩肺啰音減少或消失。3例腎功能衰竭合并AHF患者, 因難治性心衰給予急診血液透析治療, 其中1例因多器官功能衰竭死亡。3例由急性心肌梗死引起急性肺水腫、昏迷, 給予氣管插管機械通氣治療,其中1例因室顫死亡。78例患者臨床搶救效果見表1。

表1 78例急性心力衰竭患者臨床搶救效果(n, %)

3 討論

急性心力衰竭(AHF)是急診科常見急危重癥, 癥狀嚴重,病情兇險, 臨床癥狀主要表現為呼吸困難、極度煩躁、端坐呼吸、哮鳴、咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰, 雙肺干濕性啰音［2］,嚴重者可導致暈厥、休克、昏迷、心搏驟停甚至死亡, 其發病率及死亡率均高［3］。以往AHF的治療主要是增加心排出量和降低肺毛細血管楔壓, 但是最新的急性心力衰竭診療指南同時強調了其他綜合治療方法的重要性, 包括控制血壓、保護心肌、糾正神經激素異常及保護其他臟器的功能(如肝腎功能)和治療基礎疾病［4］。

本組78例患者經雙腿下垂、高流量吸氧、靜脈注射嗎啡、快速利尿、血管擴張劑、減輕心臟前后負荷、強心等綜合性搶救措施后, 多數患者癥狀明顯改善, 總有效率達92.31%。在急診救治中作者的體會是：①及時靜脈注射嗎啡, 嗎啡一般用于嚴重AHF的早期階段, 特別是患者煩躁和呼吸困難較重時, 嗎啡既有鎮靜作用, 還對靜脈和動脈具有輕度擴張及降低心率作用, 可緩慢靜脈注射3～5mg, 必要時重復, 需注意禁忌證, 老年患者可酌減劑量或改為肌內注射。②利尿劑：對存在液體潴留, 肺淤血或肺水腫的患者, 首先選用靜脈注射利尿劑減輕癥狀, 通常首選呋塞米。對腎功能衰竭合并AHF的患者應采用大劑量利尿劑, 因腎功能衰竭患者對利尿劑反應差, 首劑用速尿100～200 mg加入0.9%氯化鈉50 ml中靜脈滴注, 30 min內靜脈滴注完畢。③血管擴張劑是AHF的一線治療藥, 常選用硝酸甘油或硝普鈉等, 此類藥物可不同程度的擴張動脈及靜脈, 降低心臟前后負荷, 以減輕肺淤血癥狀。但此類藥物應在搶救早期即開始使用, 并要注意監測血壓和控制滴速, 以免血壓波動劇烈。④氣管插管機械通氣適用于心肺復蘇時、嚴重的呼吸衰竭經常規治療無效者、明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態者。另一種需要使用有創機械通氣的情況是繼發于ST段抬高型急性冠脈綜合征所致的肺水腫［4］。本組3例由急性心肌梗死引起急性肺水腫與昏迷, 給予氣管插管機械通氣治療后癥狀緩解。

總之, 急性心力衰竭的搶救治療要爭分奪秒, 根據患者的具體情況, 迅速采取綜合搶救措施, 盡快糾正危及生命的各種癥狀及原因, 穩定生命體征, 提高搶救效果, 挽救患者生命。

［1］中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010,38(3):195-208.

［2］陳灝珠.實用心臟病學.第4版.上海:上海科學技術出版社,2007:9-10.

［3］馬榮國, 沈銀華, 王志強.144 例急性心力衰竭患者病因、誘因分析.心腦血管病防治, 2009, 9(3):228-229.

［4］趙水平, 胡大一.心血管病診療指南解讀.第2版.北京:人民衛生出版社, 2006:77-79.