頸后路椎弓根釘棒系統治療成人創傷性寰樞椎脫位近期臨床療效觀察

黃曉楠

外傷導致的寰樞椎脫位，如果沒有給予及時有效的治療，脫位將進一步加重，壓迫脊髓，導致癱瘓，呼吸衰竭，對生命造成嚴重威脅[1]。寰樞椎脫位多采取手術治療。最近幾年，椎弓根釘棒系統開始應用于寰樞椎脫位并引起廣泛關注[2]。但是由于上頸椎解剖結構特殊性，使手術操作難度較高，因此椎弓根釘棒系統治療寰樞椎脫位在國內開展較少[3]。本科自2007年開展了此類手術，在實踐中不斷改進提高，取得了不錯的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年2月本院骨科收治的外傷性寰樞椎脫位的患者32例，其中男20例，女12例，年齡33～48歲，平均41.2歲，合并神經損傷20例，神經損傷ASIA分級：B級5例，C級9例，D級6例。脊髓損傷ASIA分級標準[4]：A級：完全損傷，無任何運動感覺功能；B級：不完全損傷，平面以下無運動功能，存在部分感覺功能；C級：損傷平面下存在部分運動感覺功能，關鍵肌肌力小于3級；D級：關鍵肌肌力大于等于3級；E級：運動感覺功能正常[5]。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后立即行顱骨牽引。行寰樞椎正側位、張口位X光片，CT平掃加三維重建。在CT上測量入釘點與中線的距離（17～21 mm）和螺釘的內傾角（15°～17°），在側位片上測量螺釘的頭傾角（平均5°）。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，取俯臥位，頭環固定架固定頭部。取頸后正中入路，逐層切開顯露寰樞椎后方結構。寰椎椎弓根釘的進釘點選擇參照馬向陽介紹的方法[6]。以開路錐錐開骨皮質，2 mm椎弓根錐沿椎弓根錐入，克氏針探查釘道無誤后，2.5 mm椎弓根錐擴大釘道，擰入3.5 mm直徑椎弓根螺釘；以開路錐在樞椎側塊內上緣錐開皮質骨，神經剝離子探查釘道，2.5直徑手錐沿樞椎椎弓根內上緣錐人，克氏針探查釘道無誤，擰入3.5 mm直徑椎弓根螺釘。安裝底座及連接桿，擰緊樞椎螺帽固定提拉桿，擰緊寰椎螺帽提拉復位固定寰椎。準備植骨床，取自體髂骨植骨，置引流管[7]。

1.2.3 術后處理 臥床休息4周后，佩戴頸圍領下地活動，3個月以后方可解除領圍領，指導患者進行功能鍛煉。術前術后X光片見圖1-3。

1.3 療效判定標準 Odom臨床療效評定標準[8]：（1）優：臨床癥狀體征完全消失，恢復勞動能力；（2）良：臨床癥狀體征基本消失，勞累后頸肩部稍感酸痛；（3）可：臨床癥狀體征好轉，常有頸肩痛，只能勝任輕勞動；（4）無效：臨床癥狀體征未見改善。采用JOA評分（日本骨科學會脊髓功能評價）比較術前及術后6個月神經功能改善情況[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成；術后影像學檢查示釘棒位置良好。隨訪時間13～33個月，平均隨訪19個月，無一例失訪。術后所有患者臨床癥狀均得到改善，臨床療效：優22例，良10例。20例神經損傷患者均得到明顯恢復。20例神經損傷患者術后ASIA分級：B級1例，C級2例，D級5例，E級12例。植骨達骨性融合，無釘棒松動、斷裂。術后6個月JOA評分與術前評分對比，顯著提高（t=3.179，P<0.05），見表1。術前與術后X線篇見圖1-3。

3 討論

創傷性寰樞椎脫位臨床表現是由創傷導致的頸椎上段中的寰樞椎脫位導致的一系列臨床癥狀，脫位本身可引起頸項部疼痛，頭部活動受限，樞椎棘突有壓痛，可出現強迫性頭位；脊髓受壓時可出現上頸段脊髓壓迫癥狀[10]。多數患者是在較輕外傷后出現四肢麻木或疼痛，根據脊髓受壓程度可出現四肢不同程度的癱瘓、在寰椎脫位時可使椎動脈迂曲，發生椎基底動脈供血不全的癥狀[11]。

從生物力學角度講，椎弓根釘棒系統無需術前復位，術中利用預彎固定棒的杠桿原理使寰椎提拉復位，其三維固定原理具有優良的生物力學穩定性[12]。筆者認為一旦出現寰樞椎間穩定結構破壞，無論是否合并神經損傷，均是本術式的適應證，而外傷導致的成人寰樞椎脫位是經后路椎弓根釘棒系統內固定術的最佳適應證[13]。本研究所有入選者均為外傷性成人寰樞椎脫位患者。

椎弓根釘棒系統的優點是：（1）釘棒之間為彈簧底座連接，利用鈦合金的高彈性能，發揮其紋牙鎖緊優勢，增強釘棒的把持力，固定牢固可靠[14]。（2）螺釘為半錐螺絲設計，增加了抗疲勞強度，減少了斷釘幾率；釘頭為半弧頭帶自攻設計，不需攻絲，增強螺釘的把持力，減少螺釘術后松動[15]。為了安全有效地置入椎弓根螺釘，充分的術前影像學檢查非常關鍵。必要的影像學檢查可以幫助獲知椎弓根寬度及椎弓根與矢狀面的夾角，確定入釘點及內傾角和頭傾角，對避免失誤意義重大[16]。為了手術操作方便需要顯露充分，但一定不能在寰椎后弓的上緣行銳性分離，以防損傷椎動脈。釘孔內的出血，并不意味著一定是椎動脈損傷，往往待螺釘置入后即可自行止血[17]。

圖1 外傷性齒狀突骨折，寰椎前脫位

圖2 術后5 d寰椎復位，釘棒系統位置良好

圖3 術后半年寰樞椎位置良好，釘棒固定牢固可靠，植骨融合成功

通過本臨床研究發現，所有手術均順利完成；術后影像學檢查示釘棒位置良好。術后所有患者臨床癥狀均得到改善，臨床療效：優22例，良10例。20例神經損傷患者均得到明顯恢復。20例神經損傷患者術后ASIA分級：B級1例，C級2例，D級5例，E級12例。植骨達骨性融合，無釘棒松動、斷裂。術后6個月JOA評分與術前評分對比，顯著提高（t=3.179，P<0.05）。由此可見，后路椎弓根釘棒系統內固定治療成人外傷性寰樞椎脫位的近期療效滿意，遠期療效有待于進一步探討。

表1 患者術前與術后6個月的JOA評分結果比較（±s） 分

表1 患者術前與術后6個月的JOA評分結果比較（±s） 分

時間 上肢運動功能 下肢運動功能 感覺（上下肢和軀干分別評分2分，共6分） 膀胱功能 總分術前 1.35±0.31 2.17±0.41 3.17±0.32 1.74±0.34 9.14±0.31術后 6 個月 3.42±0.39 3.78±0.22 5.97±0.54 2.96±0.19 15.78±0.31

綜上所述，成人外傷性寰樞椎脫位采用后路椎弓根釘棒系統內固定治療臨床效果顯著，只要術前認真準備，術中仔細操作，完全可以成功完成本手術，希望此術式能在國內廣泛開展，為及時拯救更多的上頸椎損傷患者提供有效的手段。

[1]楊永軍，張恩忠，譚遠超，等.寰樞椎椎弓根釘治療寰樞椎脫位的臨床應用[J].中國骨傷，2009，22（11）：832-835.

[2]Crockard H A，Johnston F.Development of transoral approaches to lesions of the skull base and craniocervical junction[J].J Neurosurg，1993，3（2）：61-82.

[3]Govender S，Kumar K P S.Staged reduction and stabilization in chronic atlantoaxial rotatory fixation[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84（5）：727-731.

[4]Resnick D K，E C B.Cl-C2 pedicle serew fixation with rigid cantilever beam construct：case reportand technical note[J].Neurosurgery，2002，50（2）：42.

[5]譚明生，移平，楊峰，等.寰樞椎脫位翻修手術的臨床療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（2）：106-109.

[6]馬向陽，楊進城，尹慶水，等.寰樞椎脫位后路螺釘固定方法的臨床選擇[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2012，4（1）：5-10.

[7]盧旭華，陳德玉，袁文，等.釘棒系統在寰樞椎骨折脫位中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（2）：189-192.

[8]張憲成.后路寰樞椎椎弓根釘固定技術治療寰樞椎脫位79例[J].中國實用醫刊，2012，39（6）：79-80.

[9]趙志堅，陳坤峰，梅偉，等.經后路釘板固定植骨融合治療環樞椎不穩[J].中國實用醫刊，2012，39（9）：18-20.

[10]李雷，王歡，崔少千，等.寰樞椎椎弓根釘棒系統內固定融合術治療上頸椎損傷[J].中華創傷雜志，2009，25（9）：813-817.

[11]曹正霖，關宏剛，付忠泉，等.寰椎后弓環抱鉤結合樞椎椎弓根螺釘內固定在寰樞椎融合術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：1051-1053.

[12]左春光，劉夏君，王新虎，等.經后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術治療寰樞椎失穩[J].中國骨傷，2013，26（1）：33-35.

[13]馬向陽，尹慶水，吳增暉，等.寰樞椎后路4種釘棒固定方法的三維穩定性評價[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（6）：464-468.

[14]盧長巍，韋壽繁，覃祖恩.椎弓根螺釘技術治療創傷性寰樞椎不穩14例[J].廣西醫學，2011，33（1）：77-78.

[15]劉昌生，廖永發，韋家寧，等.經后路鈦釘棒內固定治療寰樞椎陳舊性脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（5）：1-2.

[16]劉昌生，李嘉坤.寰樞椎脫位的微創手術治療進展[J].微創醫學，2012，7（6）：653-654.

[17]Sugiura T，Wada A.Resistive index predicts renal prognosis in chronic kidney disease：results of a 4-year follow up[J].Clin Exp Nephrol，2011，15（1）：114-120.