地佐辛復合羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床觀察

王白云 鐘煥暉 梁娜 羅紅菱

頸叢阻滯操作簡單、費用低、術中可觀察發音情況、術后恢復快得特點，廣泛應用于甲狀腺手術。此類麻醉下患者清醒、頭頸處于伸展位、術中牽拉再加麻醉阻滯常不全，導致患者緊張和恐懼，易發生血壓升增高、心率加快等不良反應，影響手術進行，術中常需應用鎮靜鎮痛藥。近來有研究報道局麻藥復合阿片類藥物用于外周神經阻滯，可提高麻醉效果，減少不良反應發生[1]。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮痛效果強、輕度鎮靜及呼吸抑制少等優點，目前被廣泛應用于術后鎮痛[2]。本研究旨在觀察地佐辛復合羅哌卡因頸叢阻滯，在甲狀腺手術中的麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年5月-2012年5月擇期行甲狀腺次全切除手術的甲狀腺腺瘤或甲狀腺腫患者60例，其中男23例，女37例，年齡25～57歲，體重43～62 kg，ASAI～Ⅱ級，排除有呼吸系統疾病、肝腎功能不全、精神病病史、消化道潰瘍病史、嚴重心腦血管病史及經常服用鎮痛藥物等患者。采用隨機數字表將患者隨機分為A、B兩組，每組各30例。A組0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛，劑量15～20 ml。B組0.25%羅哌卡因，劑量15～20 ml，兩組局麻藥中均不加腎上腺素。所有患者均阻滯完善，阻滯時間也滿足手術要求。兩組患者年齡、性別、體重及手術時間等比較差異無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術前均禁食禁飲8 h，均未使用術前藥，入室后常規開放靜脈通路，PM-9000 Express型邁瑞監護儀監測血壓（BP）、心電圖（ECG）和氧飽和度（SpO2）。兩組均由同一個操作熟練的麻醉醫師完成，均采用單側頸深叢加雙側頸淺叢阻滯。患側頸深叢阻滯：采用一點法，乳突尖和鎖骨中點的連線的中點進針，觸及C4橫突退針少許注入局麻藥5 ml，雙側頸淺叢采用該側胸鎖乳突肌中點后緣為進針點，穿破淺筋膜為成功，各注射預定量麻藥，麻醉后常規鼻導管給氧，氧流量為2 L/min。記錄術中有無高血壓、心動過速和呼吸抑制情況。如血壓超過160/100 mm Hg，給予硝酸甘油降壓，心率超過110次/min給予艾司洛爾降心率，出現心動過緩（HR<50次/min），靜注阿托品。如出現呼吸抑制（SpO2<90%），托下頜，面罩吸氧。羅哌卡因由阿斯利康公司提供，地佐辛由揚子江藥業有限責任公司提供。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者頸叢阻滯前、阻滯后5 min、15 min和30 min的SBP、DBP、HR和SpO2的變化。術中應用視覺模擬評分（VAS）來評價術中疼痛程度，并根據VAS評分來判斷麻醉滿意度，分為Ⅲ級：Ⅰ級為輕度疼痛（1～4分）；Ⅱ級為中度疼痛（5～6分）；Ⅲ級為劇痛（7～10分），不能耐受。并記錄術中惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應和處理情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況比較兩組患者頸叢阻滯前的SBP、DBP、HR和SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05）。阻滯15 min后B組的SBP、DBP和HR較A組均明顯增高，也明顯高于阻滯前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。但兩組患者對SpO2的影響比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況（±s）

表1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況（±s）

*與阻滯前比較，P<0.05；△與A組比較，P<0.05

組別 指標 阻滯前 阻滯后5 min 阻滯后15 min 阻滯后30 min A組（n=30）SBP（mm Hg） 113.00±12.20 122.60±12.50 127.20±12.40 125.40±11.80 DBP（mm Hg） 75.60±10.30 82.20±9.40 87.00±10.10 85.60±11.40 HR（次 /min） 83.50±7.80 86.50±10.90 85.40±10.40 85.10±10.30 SpO2（%） 98.00±0.25 96.20±0.150 95.40±0.20 97.60±0.32 B組（n=30）SBP（mm Hg） 116.40±12.10 141.00±12.50 165.10±13.20*△ 163.30±11.20*△DBP（mm Hg） 75.30±8.90 92.30±10.30 104.30±8.90*△ 97.50±8.40*△HR（次/min） 78.20±9.50 97.50±11.20 108.10±10.80*△ 105.70±11.30*△SpO2（%） 98.30±0.21 97.20±0.12 96.30±0.23 98.00±0.22

2.2 兩組麻醉滿意度評級比較 A組麻醉滿意度各級與B組相比較，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉滿意度評級比較 例（%）

2.3 不良反應和處理情況 頸叢阻滯后A組感疼痛者5例，B組感疼痛者17例，需靜脈輔用氟芬合劑；A組出現心動過緩2例，經靜注阿托品恢復；B組出現心動過速11例，給予艾司洛爾降心率；B組阻滯后血壓高14例，給予用硝酸甘油降血壓。兩組均無呼吸抑制、惡心、嘔吐的出現。

3 討論

頸叢阻滯麻醉是甲狀腺手術常用的一種麻醉方法，因其具有操作簡單、患者清醒，術中可觀察發音情況、術后恢復快得優點。但頸部血管和神經豐富，頸叢阻滯后患者常出現血壓升高和心率增快等，這可能由于頸動脈竇及迷走神經部分或全部阻滯，使交感神經中樞興奮性增強所致[3]；再則是患者對手術的顧慮或恐懼，產生精神緊張再加手術過程中牽拉不適，均可引起機體較強的應激反應，交感神經過度興奮，導致體內兒茶酚胺濃度升高，引起血管收縮和心跳加快。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其具有麻醉效能強、作用時間長、麻醉效果確切、心臟和中樞毒性低、低濃度時可產生感覺和運動神經阻滯分離明顯的特點，廣泛應用于神經阻滯麻醉[4]。有文獻報道低濃度羅哌卡因具有外周血管收縮作用，對局麻藥吸收有拮抗作用，更具安全性[5]。因本研究采用0.25%羅哌卡因，濃度比較低，所以兩組患者均無局麻藥中毒和喉返神經阻滯。單純局麻藥神經阻滯很難達到完善，常需靜脈輔助用藥，但易致呼吸抑制，影響麻醉安全。Modi等[6]和Zǒllner等[7]的研究證實阿片受體既存在于中樞神經系統，也分布于周圍神經末梢，阿片類藥物可直接與外周神經纖維上的受體結合而發揮鎮痛作用。近年來有研究表示在局麻藥中加入舒芬太尼用于臂叢神經阻滯，可提高麻醉效果，減少不良反應發生[8]。目前認為阿片類藥物作用于外周阿片受體，主要通過以下途徑：降低感受疼痛傳人神經末梢興奮性，抑制動作電位傳播；減少神經末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、P物質（引起疼痛的主要興奮性遞質之一）等神經遞質，從而使痛覺興奮傳導受阻。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生中樞鎮痛和輕度鎮靜作用，對μ受體拮抗作用，使呼吸抑制和成癮的發生率降低而被廣泛應用于臨床[2]。筆者前期研究將地佐辛與左旋布比卡因復合用于臂叢神經阻滯，縮短起效時間，延長鎮痛時間，提高感覺神經阻滯的完善程度，麻醉效果明顯改善[9]。本研究運用0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛頸叢阻滯用于甲狀腺手術手術麻醉，結果顯示：頸叢阻滯15 min后B組的血壓和心率較A組明顯增高，也明顯高于阻滯前（P<0.05）；麻醉滿意度評級A組Ⅰ級24例（80%），B組Ⅰ級9例（30%），兩組比較有明顯差異（P<0.05）。說明頸叢阻滯麻醉中，地佐辛與羅哌卡因有良好的協同作用，兩者復合用于頸叢阻滯能增強麻醉效果和減少心血管反應，與臨床報道的相符。在本研究中兩組患者均沒發現明顯的呼吸抑制，而且不良反應少，這可能與本研究采用的地佐辛劑量少和羅哌卡因濃度低有關。

綜上所述，0.1 mg/kg地佐辛復合0.25%羅哌卡因行頸叢阻滯用于甲狀腺手術患者，能增強阻滯效果，有效地控制心率增快和血壓穩定，減少不良反應，是一種值得推廣的安全、有效的麻醉方法。

[1]陳劍，劉才堂.噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢神經阻滯的效果觀察[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：270-271.

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[4]張海萍，郭曲練.羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床研究[J].中華麻醉學雜志，2002，22（5）：311-312.

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[6]Modi M，Rastogi S，Kumar A.Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgerg[J].J Oral Maxilloface Surg，2009，67（12）：2571-2573.

[7]Zǒllner C，Schāfer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist，2008，57（7）：729-733.

[8]于泳浩，劉宏偉，王國林，等.舒芬太尼對上肢手術患者羅哌卡因臂叢神經阻滯效果的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25（11）：868-869.

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