后循環(huán)缺血患者椎基底動脈狹窄的MRA與DSA對照分析

葉峰 彭文宏 鄧彥 熊偉堅 杜德坤

椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中約占缺血性卒中的20%[1]。準確評估椎基底動脈狹窄程度極為重要，后循環(huán)缺血患者椎基底動脈狹窄卒中發(fā)病率較正常人群高17倍[2]，盡早干預治療可明顯改善預后。DSA是目前大動脈狹窄診斷的“金標準”，但DSA檢查有一定比例并發(fā)癥及無癥狀微栓塞發(fā)生[3-4]，檢查費用高，尚無法成為常規(guī)檢查手段。MRA因無創(chuàng)、無需使用造影劑等優(yōu)勢，已越來越多地用于大血管病變的診斷。本組研究目的探討MRA與DSA在后循環(huán)缺血患者椎基底動脈狹窄的診斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月-2012年10月住院的后循環(huán)缺血患者56例，其中男25例，女31例，年齡45～83歲，平均（65.81±12.33）歲，病程3～14 d。后循環(huán)缺血臨床診斷標準均符合2006年中國后循環(huán)缺血專家共識。檢查時間：MRA均于發(fā)病后3 d內(nèi)進行，發(fā)現(xiàn)MRA明顯異常者DSA于發(fā)病后7～14 d進行。

1.2 方法

1.2.1 顱頸部MRA檢查 采用PHILIPS 1.5T ACHIEVA磁共振機，掃描參數(shù)設定為：TR/TE=25 ms/6.9 ms，脈沖序列3.23 ms，反轉(zhuǎn)角200，激勵次數(shù)1次，層塊4層，重疊次數(shù)1次，層數(shù)200層，掃描視野19 cm×19 cm，矩陣280×131，成像時間4 min。MRA對椎基底動脈狹窄的診斷參照Samuels的標準：（1）輕度狹窄：信號丟失或血管直徑介于0～50%。（2）中度狹窄：血管管徑縮窄介于50%～69%或信號丟失位于50%～69%范圍。（3）重度狹窄：血管管徑減少介于70%～99%或信號丟失位于70%～99%范圍。（4）閉塞：局限性血流信號丟失，管壁未見顯示。其中，信號丟失按血管直徑狹窄率算：即，狹窄率%=（Ds/Dn）×100%，Ds為狹窄處管徑，為最狹窄處的血管直徑，Dn為正常血管管徑，取椎動脈或基底動脈狹窄處近心端正常動脈血管的直徑（首選），遠心端正常動脈血管的直徑（次選）。管徑測量時，將圖像放大4倍，再用電子尺測量，精確度0.1 mm。

1.2.2 DSA檢查 采用西門子AXIOM Artis FA數(shù)字減影血管造影機。常規(guī)術(shù)前檢查：包括血、尿常規(guī)，出、凝血時間，肝、腎功能，心電圖。經(jīng)股動脈穿刺，行主動脈弓及全腦血管造影，造影劑選用非離子型對比劑碘海醇，主動脈弓團注速度為18 ml/s，總量30 ml；椎動脈團注速度3 ml/s，總量為7 ml。DSA狹窄率采用北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）提出的測量的標準。計算公式：狹窄率（%）=（D-d）/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，測量狹窄最嚴重部位的d。狹窄程度分級采用NASCET標準分為4級：（1）輕度狹窄：0～50%。（2）中度狹窄：50%～69%。（3）重度狹窄：70%～99%。（4）閉塞：管壁完全堵塞，未見顯影，或狹窄率為100%。

1.2.3 圖像分析 MRA MIP重建圖像及原始數(shù)據(jù)圖像及DSA圖像由1位神經(jīng)介入醫(yī)師及1位放射科醫(yī)生進行讀片，選擇病變程度最嚴重部位進行比較，意見不一致時協(xié)商決定，每位患者入選1處病變（椎動脈或基底動脈病變可重復入選）。MRA椎動脈血管異常類型：Ⅰ型：椎動脈彎曲。Ⅱ型：椎動脈狹窄。Ⅲ型：椎動脈縮細（椎動脈長段或全程均勻變細，直徑小于對側(cè)椎動脈 1/3）。Ⅳ型：椎動脈閉塞。Ⅴ型：椎動脈缺如/消失（椎動脈全程未顯影）。Ⅵ型：椎動脈管壁不光整、走行僵直。MRA基底動脈血管異常類型：Ⅰ型：基底動脈彎曲。Ⅱ型：基底動脈狹窄。Ⅲ型：基底動脈增粗。Ⅳ型：基底動脈閉塞。Ⅴ型：基底動脈管壁不光整、走行僵直[5-7]。

2 結(jié)果

顱頸部MRA檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈Ⅱ型異常31例，Ⅲ型異常14例，Ⅳ型異常4例，Ⅴ型異常4例，Ⅵ型異常3例。基底動脈Ⅱ型異常12例。顱頸部DSA檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈Ⅱ型異常25例，Ⅲ型異常3例，Ⅳ型異常3例，Ⅴ型異常0例，Ⅵ型異常0例。基底動脈Ⅱ型異常10例。DSA檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄的兩者符合率分別為25/31（80.6%）、3/14（21.4%）、3/4（75%）、0/4（0）、0/3（0）。基底動脈狹窄的兩者符合率為10/12（83.3%）。

3 討論

本組PCI患者存在不同程度的椎基底動脈病變，筆者對PCI患者常規(guī)進行顱頸部MRA檢查，由于DSA檢查的風險，僅對相對癥狀較明顯、MRA提示嚴重血管病變（中度以上狹窄）患者進行DSA檢查，并對部分患者行支架植入術(shù)（圖1、圖2）。動脈粥樣硬化所致的病變以發(fā)生于動脈分叉部或扭曲部常見，椎動脈起始部為狹窄的高發(fā)區(qū)，但MRA可能由于血管迂曲導致信號丟失，椎動脈起始部偽影多等，導致準確性低。椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈相對細小，當管腔發(fā)生狹窄時，局部血流量較少，MRA分辨率較DSA低，致局部顯影差，夸大了局部管腔狹窄。筆者研究的結(jié)果中MRA提示Ⅲ型異常DSA檢查狹窄符合率僅21.4%，Ⅰ型及Ⅵ型異常幾乎見于所有病例，與DSA檢查狹窄無明顯相關(guān)，而椎動脈Ⅱ型、Ⅳ型嚴重病變與DSA重度狹窄符合率高，特別是非分叉處Ⅱ型狹窄與DSA的符合率達100%，基底動脈Ⅱ型嚴重病變與DSA重度狹窄符合率也十分高。因此，MRA雖然有其局限性，但作為一種無創(chuàng)性影像檢查技術(shù)，可快速而較為準確完整地提示椎基底動脈狹窄或閉塞，在PCI患者的椎基底動脈病變檢查仍有其重要價值，有助于診療方案的制定。筆者認為對MRA提示椎動脈Ⅱ型、Ⅳ型嚴重病變及基底動脈Ⅱ型嚴重病變，特別是椎動脈非分叉處Ⅱ型狹窄的PCI患者行DSA檢查及可能的支架植入術(shù)是適合的。其他類型的MRA異常患者應結(jié)合其MRI、癥狀等酌情考慮是否行DSA檢查，從而減少患者醫(yī)療費用及住院時間。本研究由于病例數(shù)有限，對不同部位椎基底動脈異常或多處異常未能進一步分型研究。

圖1 左椎動脈V4段局部重度狹窄MRA表現(xiàn)

圖2 左椎動脈V4段局部狹窄DSA表現(xiàn)

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