影響結直腸癌術后患者預后多因素分析

饒貴安 黃超 倪眺

臨床治療結直腸癌的主要手段是采用外科手術配合化療，影響治療失敗的主要因素是患者術后的轉移和復發，而了解復發轉移的影響因素對術后隨訪和指導治療有著積極的意義[1]。筆者對本院524例結直腸癌患者的臨床資料進行恢復性分析，對術后復發轉移和影響臨床病理因素的關系進行探討，希望能為術后的隨訪和治療提供有效的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年2月-2012年10月間本院接治的結直腸癌患者971例，對其中524例的臨床資料進行整理并組建數據庫，將其分為無復發組403例，復發組121例。篩選標準：以根治治療為目的的手術性質且術后出現明顯的復發轉移情況入選；對存在炎癥性腸病惡變病例和家族性息肉癥病例和在術后2個月內出現復發轉移經治療無效死亡的病歷以及在手術前進行過放化療的病歷予以剔除，確保研究對象具有典型代表性。524例患者中，其中男292例，女232例，年齡18～80歲，平均54歲。無復發組403例，為手術后沒有出現病情復發的病例，其中直腸癌224例。復發組121例，均為病情復發病例，其中直腸癌87例。所選全部病例均經病理確診，復發轉移病例經X線、B超、CT、臨床等證實。

1.2 方法 對患者在手術后第1年每3個月于門診進行復查時隨訪調查，以后改為每6個月進行1次隨訪。對本組病例全部隨訪成功，無漏訪，隨訪持續時間為4年。隨訪采用信件聯系、門診復查和電話詢問方式相結合。患者的生存時間是指患者在進行手術治療后到死亡的時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件做統計處理，患者生存率計算方法則采用壽命表法，對患者生存率采用log-rank進行對比檢驗[2]。用字2對不同組間的轉移復發率對比進行檢驗，將復發轉移定為終點事件，對單因素分析采用Cox模型，提取對單因素分析有影響的變量應用Cox模型進行再多因素分析[3]，應用基于偏最大似然估計的前進法對危險因素進行篩選。

2 結果

2.1 復發轉移 本組復發轉移率為23%（121/524）。其中36%（44/121）為單純局部復發，54%（65/121）為單純遠處轉移，10%（12/121）為兼有局部復發和遠處轉移。肝臟為最常見的遠處轉移位置（44%，34/77，含其他臟器轉移合并，以下類同），其次為肺（29%，22/77），多處轉移占22%（17/77）。患者手術后復發轉移的周期時間為48個月，復發轉移在手術后2年內出現者占74%（90/121），3年內出現者占92%（111/121）。

2.2 患者生存率 患者在手術后3年和5年的總生存率分別為77%和69%，其中無復發組為93%和86%，復發組分別為33%和20%，無復發組生存率明顯高于復發組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 單因素結果分析 經字2檢驗結果顯示，影響術后復發轉移的因素有腫瘤部位、腸壁浸潤深度、淋巴結轉移和Dukes分期，其中腫瘤部位、淋巴結轉移和Dukes分期與局部復發密切相關，而腫瘤大小、腸壁浸潤深度[4]、Dukes分期、淋巴結轉移與術后遠處轉移相關連，而腸壁浸潤深度對局部復發無影響，遠處轉移與腫瘤部位無關連。

采用Cox模型對單因素分析結果顯示，對結直腸癌復發轉移有影響的因素包括大體類型、分化程度、Dukes分期、腫瘤部位、淋巴結轉移和腸壁浸潤深度。分別對遠處轉移和局部復發情況進行分析結果為：影響局部復發的因素有分化程度、腫瘤部位、Dukes分期、淋巴結轉移，而大體類型、腫瘤大小、Dukes分期、腸壁浸潤深度和淋巴結轉移與遠處轉移密切相關，見表1。分別對直腸癌和結腸癌病例情況進行分析結果為：直腸癌的分化程度、腫瘤大小、Dukes分期、淋巴結轉移、與復發轉移相關聯，而結腸癌的大體類型、Dukes分期和淋巴結轉移與復發轉移相關聯[5]。

對脾曲遠側和近側大腸的腫瘤進行對比，其復發轉移率分別為21%和22%，單因素分析復發轉移和腫瘤發病部位無關聯（字2=0.05，P=0.819）。

2.4 多因素結果分析 對多因素采用Cox模型進行分析結果顯示，結直腸癌的分化程度、淋巴結轉移和腫瘤位置是影響復發轉移的高危因素，這其中又以淋巴結位置移動為對術后復發轉移影響最大的因素。在分別進行的遠處轉移和局部復發多因素分析結果顯示，分化程度、淋巴結轉移、腫瘤部位與局部復發有著密切的關系，而遠處轉移則與腸壁浸潤深度和淋巴結轉移密切相關[6]。

表1 直腸癌復發轉移危險因素Cox模型分析結果

3 討論

復發轉移對患者術后生存率有著至關重要的影響，所以明確手術后復發轉移的危險因素有著積極意義。患者手術后復發轉移情況多半發生在術后3～5年，以往人們經常把局部復發混淆為單純局部復發而忽略了遠處轉移，但近代文獻研究結果表明局部復發應包括伴遠處轉移[7]。文章研究局部復發包括伴遠處轉移者。本組多因素分析發現，影響局部復發和遠處轉移的因素有不同之處，表明局部復發和遠處轉移是復發的兩種有區別形式。

影響結直腸癌術后復發轉移最主要的因素是淋巴結位置轉移[8]。術后遠處轉移的重要預后因素則是腫瘤的浸潤深度，腫瘤分化程度低且位于直腸的臨床患者術后局部復發的幾率較大。

[1]梁君林，萬德森，潘志忠，等.結直腸癌根治術后復發轉移危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2007，22（1）：11-14.

[2]郜文秀，楊艷芳，梁小波，等.影響大腸癌預后相關因素Cox回歸分析[J].中國熱帶醫學，2008，8（5）：745-748.

[3]Munro A J，Lain S，Lane D P.p53 abnormalities and outcomes in colorectal Cancer：a systematic review[J].Br J Cancer，2005，92（3）：434-444.

[4]楊宇飛，葛建忠，邢建民.221例老年結直腸癌根治術后復發轉移的臨床分析[J].中國醫刊，2009，10（22）：779.

[5]李燕理，陳嘉雁，張東升.宋俊結直腸癌術后復發38例[J].腫瘤研究與臨床，2007，19（7）：92-94.

[6]汪路，孟慶勇，王小軍.鄭榜祥結腸癌根治術后復發轉移危險因素分析[J].中國腫瘤，2007，16（8）：42-46.

[7]牛建永，孫永紅，馮毅，等.FOLFOX-6與肝動脈灌注化療對結直腸癌肝轉移治療效果的比[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（6）：422-427.

[8]王丙炎，劉戰叢，李賀鵬.結直腸癌根治術后復發轉移的危險因素分析[J].中國醫學創新，2012，9（11）：7-9.