綜合康復療法治療小兒臂叢神經損傷的臨床研究

張雪艷 尹昊

小兒臂叢神經損傷多因分娩過程中，臂叢遭致牽拉損傷，引起受累上肢全部或部分肌肉癱瘓，故又稱為產癱或分娩性臂叢麻痹[1]。臨床上根據臂叢損傷的部位和范圍將其分為3種類型：（1）上臂型，指C5～6神經根在干以上水平損傷，引起岡上肌、三角肌、肱肌、肱二頭肌、肩胛下肌和旋后肌麻痹，此型損傷多見，約占60%；（2）全臂型，組成臂叢的C5～8和T1神經根均被累及，導致整個上肢肌肉麻痹和感覺障礙，但損傷水平很不一致，神經軸突斷裂和神經根性撕脫常合并存在，約占23%；（3）下臂型，主要累及C8和T1神經根，產生前臂和手部肌肉麻痹，此型少見，約占17%。小兒臂叢神經損傷早期，主要是肌肉麻痹引起的上肢某些運動功能喪失和感覺障礙，隨患兒生長發育，沒有恢復神經支配的肌肉將產生繼發性攣縮和拮抗肌短縮，持續性肌力不平衡可導致肩、肘、腕關節發生一些固定性畸形，多為單側發病，是新生兒周圍神經損傷中最嚴重的一種。筆者近來在臨床上采用針刺、紅外線理療、推拿、鼠神經生長因子等綜合康復療法治療小兒臂叢神經損傷21例，取得了較好的臨床療效，該病早期進行干預療效更顯著，現將治療情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院康復科2004年5月-2011年5月門診和住院收治的臂叢神經損傷患兒21例，首診時間為生后11 d到6個月。損傷部位：上臂型11例，表現為患肢下垂無力，不能做上舉、外展、外旋及屈肘等活動；下臂型7例，表現為前臂癱瘓，患肢屈腕功能部分或完全喪失，手功能障礙；全臂型3例，表現為患肢呈完全性、遲緩性癱瘓。其中年齡≤2個月的12例，>2個月的9例。以上病例均伴有不同程度的感覺障礙，且經神經肌電圖檢查證實、X線檢查排除鎖骨骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 針刺、紅外線理療 取穴以手陽明經穴為主，兼用局部經穴和奇穴，取肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關、合谷等穴交替使用。肝腎陰虛者配以肝俞、腎俞、陽陵泉等，舉臂困難配臂臑，肘屈伸無力配內關、外關，手內、外旋者配陽池、后溪、少海，腕下垂配外關、四瀆。使患兒患肢處于外展外旋位，取上述穴位6～8個，常規消毒穴位后，用一次性無菌針灸針（華佗牌，蘇食藥監械生產許2001-0020號，規格：0.30 mm×13 mm）快速進針，施平補平瀉法，捻轉提插使之得氣后留針30 min，期間運針3次；留針同時給予紅外線理療照射20 min，溫度以不燙傷皮膚為度。每日施針1次，10～1 d（依據患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續第二療程。

1.2.2 推拿 患兒取仰臥位，施術部位以手三陽、三陰經循經部位及臂叢神經支配區為主，主要手法包括點、叩、揉、拿、捻等。點、叩以針刺選穴為主，揉法以循手三陽、三陰的同時配合患肢關節被動運動，拿法上肢治療，自上而下，反復6遍，用捻法分別治療各手指，30 min/次，1次/d，10～15 d（依據患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續第二療程。

1.2.3 穴位封閉 取穴以針刺選穴及損傷神經相應的夾脊穴為主，取5 ml無菌注射器，抽取鼠神經生長因子針20 μg（武漢海特生物制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字S20060051，規格：20 μg/支）及維生素B121.0 mg，與注射用水2～5 ml（依據選穴多少）充分溶解、搖勻，常規消毒所選穴位皮膚，快速進針至皮下1 cm，回抽無血時緩慢注射藥物，每穴約0.5 ml，每2天1次，10～15 d（依據患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續第二療程。

1.3 療效評定標準 治療5個療程后評估，評價患側肌力用Lovett6級分級法，神經損傷程度依照肌電圖檢查結果，患肢活動與健側比較。痊愈：患側肘、腕、指關節屈伸功能正常，活動自如，肌力恢復至五級，肌電圖檢查受損神經完全恢復；顯效：患側各關節活動基本正常，活動稍受限，肌力提升二、三個等級以上，肌電圖顯示受損神經有明顯恢復；有效：患側肘、腕、指關節屈伸功能較治療前靈活，肌力提升一級，肌電圖檢查神經傳導功能較前好轉；無效：治療前后無明顯改善，肌電圖檢查前后亦無明顯變化。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，癥狀改善有效率的比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上臂型、下臂型與全臂型痊愈、顯效兩兩比較，上臂型、下臂型治療效果明顯優于全臂型，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 上臂型、下臂型與全臂型兩兩比較

2.2 年齡≤2個月的患兒痊愈、顯效優于年齡>2個月的患兒，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 年齡≤2個月與年齡>2個月的治療效果比較 例

2.3 所有病例經過5個療程治療，痊愈14例，顯效5例，有效2例，無效0例，總有效率100%。

3 討論

小兒臂叢神經損傷常因出生時胎兒過重、胎位不正或接生不當，在分娩過程中臂叢神經受到過度牽拉所致[2]。本病屬于祖國醫學“痿證”范疇，由于局部牽拉過度損傷筋脈，以致經絡瘀阻，氣血運行不暢，肌肉筋脈失于濡養，故出現肌肉痿軟無力等癥狀。治療上以疏通經絡、調和氣血為大法。《黃帝內經》有“治痿獨取陽明”之說。痿證多由陽明氣血虧虛，筋脈失養所致，而陽明經為多氣多血之經，潤宗筋而灌四旁，因此針刺陽明經可以疏通經絡，補益氣血，氣血充足，筋脈得養，痿證則緩，且所取穴位多為臂叢神經分布及支配區，通過對這些區域的刺激，可以興奮癱瘓肌肉，有效避免因“痿”而長期不用某一肌群的“廢用綜合征”[3]，激發損傷神經的活性。在針刺同時予以紅外線照射以溫經活血，使肌膚深處的毛細血管擴張，改善局部組織血液循環及營養代謝，加快炎性介質的廓清和組織水腫的吸收，促進受損神經再生及細胞修復過程；采用點、叩、揉、拿、捻等推拿手法可以疏通經氣、調和氣血[4]，同時患肢的推拿可刺激機體表面感受器，調節大腦皮層被疾病作用所產生的失衡狀態，恢復其正常的興奮與抑制過程[5]，達到治愈疾病的目的；穴位封閉可觸及機體的局部感受器或神經干，由刺激引起興奮、發生沖動，沿神經末梢經神經干傳至中樞，中樞按照當時機體的機能狀態，產生一種調節作用，以克服機體原來不能協調的異常現象[6]，而鼠神經生長因子是神經系統最重要的生物活性分子之一，兼有神經營養因子與神經突起生長因子的雙重作用，對神經細胞的生長發育、分化、再生發揮調節作用，是參與神經再生和功能恢復的重要因素[7]。鼠神經生長因子能減少受損中樞或外周神經元的變性死亡，維持神經元存活，誘導軸突生長，促進髓鞘的形成及相應神經纖維的再生。穴位注射鼠神經生長因子，可使損傷神經局部藥物濃度增高，循神經走向發揮其特有的治療作用，同時藥物對經絡穴位的刺激又可產生類針感樣作用[8]。通過配合局部針刺、紅外線理療及推拿可幫助患肢的功能恢復，故臨床上取得了良好效果。

因臂叢神經損傷經常合并臂叢周圍出血，最后導致粘連瘢痕化，主張早期進行康復治療越早治療粘連形成越少[9]，還可以減少關節僵硬，肌肉萎縮、變性，軟組織攣縮等[10]。本研究表明，對于小兒臂叢神經損傷治療越早，恢復越好，患兒年齡越小，治療效果越好，療程越短，尤以2個月以內治療效果最佳，一般治療1個療程后肌力出現明顯改善，自主活動增多。對臂叢神經不完全損傷一般經過5個療程康復治療大部分可以恢復肢體功能，對于臂叢神經完全損傷如果經過3～5個療程綜合康復治療，臨床檢查及肌電圖檢查無明顯效果，可以考慮手術治療。

[1] 王果，李振東.小兒外科手術學[M].人民衛生出版社，2010：756-757.

[2] 孟秀會，陳錦金，宋娟.針刺推拿治療小兒分娩性臂叢神經損傷16例[J].中醫兒科雜志，2011，7（3）：49-50.

[3] 鐘麗霞，肖淑梅，楊紅琳，等.綜合康復療法治療小兒分娩性臂叢神經損傷[J].中國康復，2010，25（4）：286-287.

[4] 李毓，金曉菊，文娟.綜合療法治療小兒臂叢神經損傷42例療效觀察[J].醫學信息，2011，24（1）：71.

[5] 陳敏，王彩姣，劉彩霞，等.穴位按摩在新生兒臂叢神經損傷護理中的應用[J].護理研究，2009，23（14）：1280.

[6] 李鏷.穴位封閉療法臨床大全[M].北京：中國中醫藥出版社，1996：15.

[7] 方煜，羅永湘.神經生長因子對周圍運動纖維再生的影響[J].中華實驗外科雜志，1994，11（5）：265-266.

[8] 劉海珠，梁偉艷.針刺為主治療小兒臂叢神經損傷26例[J].實用醫學雜志，2010，26（7）：1232.

[9] 張希軍，龐向臻，史彥香.推拿配合電針治療小兒臂叢神經損傷20例[J].按摩與康復醫學，2011，2（5）：55-56.

[10] 段麗娟，周俊明，沈雪勇.臂叢神經損傷康復治療的研究與進展[J].按摩與康復醫學，2011，2（11）：53-54.