剖宮產術中子宮肌瘤剔除術臨床療效分析

劉凡 王丹波

子宮肌瘤是最常見的良性腫瘤之一，20%～30%的婦女會有子宮肌瘤[1]，這會導致陰道出血，盆腔疼痛和不孕等癥狀。子宮肌瘤在一部分患者中是隱匿存在的，并沒有明顯的臨床癥狀，其惡變的風險小于0.3%。子宮切除術是最常見的婦科手術，據有關文獻統計，大約有4%子宮肌瘤患者在懷孕期間被發現[2]。大部分子宮肌瘤在懷孕期間是無癥狀的，也有少數子宮肌瘤患者在懷孕期間會發生流產、早產、胎膜早破等情況。在剖宮產手術中同時進行子宮肌瘤剔除術，可以減少患者的痛苦。本文探討剖宮產術中子宮肌瘤剔除術臨床療效及安全可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年1月在本院婦產科的產婦，27例剖宮產術中行子宮肌瘤切除術作為A組，平均年齡（25.3±3.4）歲，孕周（37.9±2.1）周；行單純剖宮產術患者25例作為B組，平均年齡（24.5±4.3）歲，孕周（37.1±2.4）周。兩組患者一般情況及剖宮產指征比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者無嚴重基礎病變。

1.2 方法 兩組均常規麻醉，常規剖宮產手術切口。A組剖宮產手術后，切除肌瘤，并且切除肌瘤方式與常無異，術畢縫合傷口。

1.3 觀察指標 比較兩組的術中、術后出血量及手術時間，兩組術后手術切口愈合時間、術后住院時間以及產后惡露干凈時間。

1.4 統計學處理 利用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組手術時間、出血量比較 A組手術時間較B組長，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術中參數比較（±s）

表1 兩組術中參數比較（±s）

?

2.2 A、B兩組術后觀察指標比較 兩組手術切口愈合時間、術后住院時間以及產后惡露干凈時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術后觀察指標比較（±s） d

表2 兩組術后觀察指標比較（±s） d

組別 手術切口愈合時間 術后住院時間 產后惡露干凈時間A 組（n=27） 15.3±3.5 7.4±2.1 35.6±4.2 B 組（n=25） 14.2±2.3 8.1±1.6 37.2±3.9 t值 1.94 2.37 1.87 P值 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

3.1 診斷 子宮肌瘤好發生在30歲以上的婦女中。正常情況下，孕婦并發子宮肌瘤時常常沒有任何癥狀，但是如果肌瘤發生其他的不適當變性或是肌瘤蒂發生位置的變化扭轉，臨床才出現相應的癥狀。當肌瘤隨著子宮的增大逐漸移動到子宮的上壁或是宮底位置，在臨床檢查中是不容易檢查到的，并且前壁肌瘤和胎兒的頭部、四肢在觸診中是非常難區分的；同時，當肌瘤軟化、扁平化，失去其固有的感覺后，則更加容易漏診；更由于子宮的出血及水腫會隨著子宮肌瘤的生長而逐漸增加的，這就導致其與周圍正常組織變軟，界限更加的模糊而發生漏診。有報道稱在懷孕期間常規B超檢查，檢測率達到100%，其為診斷的最佳手段，是一種金標準。詢問患者病史和加強和B超檢查[3]，對妊娠子宮肌瘤的診斷率提高有幫助。

3.2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤對患者的影響是和其生長大小和部位的有密切關聯的。在多數情況下，妊娠早期黏膜下肌瘤能夠防止受精卵著床，較大的肌壁間肌瘤則會導致子宮變形或是內壁凹凸不平而發生流產、早產，具有很高的流產率。在妊娠后期子宮肌瘤嚴重阻礙胎兒和胎盤的發展，容易出現胎兒位置異常、難產，盆腔、產道的變形影響分娩時第三階段產力變化，易導致難產或產后出血子宮收縮，胎盤早期剝離，前置胎盤，胎膜早破，分娩肌瘤嵌頓無法順利分娩和導致胎盤殘留、出血。

3.3 手術可行性 剖宮產術的同時子宮肌瘤被切除，兩種說法被爭論[4]。有一部分學者認為，妊娠子宮的血液供應是非常豐富的，剖宮產肌瘤切除時出血比較多，比較容易產生產后出血或感染，增加操作的難度，故這是不主張在剖宮產行子宮肌瘤切除術的主要原因，如果確實有必要，可以在產后月經前行切除肌瘤。另一些學者卻認為，再次手術增加了患者的痛苦和經濟負擔，并且在術中常常見子宮肌瘤邊界大多清晰，比較容易分離，不會較明顯增加盆腔感染的機會，而且也確實沒有具體研究證明同時行此手術，會導致不良術后并發癥[5]，認為是可行的，且安全的。筆者通過研究發現，妊娠時子宮肌瘤邊界清晰，如果能夠熟練操作行剖宮產同時子宮肌瘤切除手術，是個不錯的選擇。比較兩組手術的手術難度，發現其手術難度不顯著增加。有學者認為，絕大多數的子宮肌瘤可以被切除干凈[6]，通過這種同時進行的手術，能夠避免影響分娩后子宮肌瘤導致的子宮強收縮，且降低了產褥感染率，減少了產后出血，更重要的是防止了子宮肌瘤的發病率上升和肌瘤本身的繼續發展，防止了其今后發生惡變的可能，符合早發現早治療的原則。經驗豐富的產科醫生剖宮產行子宮肌瘤剔除術，一般不會導致嚴重的并發癥[7-8]。本研究中，兩組的工作時間稍延長，但手術出血量略有差異但無統計學意義，術后恢復情況無明顯差異，說明剖宮產的同時行子宮肌瘤切除術，并沒有顯著增加手術難度、出血量和并發癥，有利于產后子宮復舊，惡露排出[9]，因此對于患有子宮肌瘤的產婦是個不錯的選擇，但是，應該明確手術的適應證[10-11]，一般認為直徑應為4～10 cm的肌瘤。在筆者的手術中，大于10 cm的腫瘤切除時，應保證減少出血，注意采取止血等措施。切口不宜過大，以降低術后粘連發生的幾率[12]。

總之，剖宮產術中剔除子宮肌瘤手術的方式不斷在改善，筆者認為同時子宮肌瘤剔除術是安全可行的，不增加患者的痛苦，消除了腫瘤的惡變和產婦嚴重的心理負擔及壓力，產婦產后恢復非常快，降低了二次手術和其并發癥的發病率。筆者認為，兩組在術中和術后出血量上比較，差異無統計學意義；兩組術后手術切口愈合時間、術后住院時間以及產后惡露干凈時間比較，差異也無統計學意義，證實了在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術是可行的。

[1]張明，成寧海，劉俊濤，等.剖宮產同時行子宮肌瘤切除術134例分析[J].實用婦產科雜志，2007，12（23）：728-730.

[2]黃萍，楊孜，李蓉，等.妊娠合并子宮肌瘤130例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2005，6（3）：165-168.

[3]Mclucas B. Diagnosis， imaging and anatomical classification of uterine fibroids[J]. Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology，2008，22（4）：627-642.

[4]楊蕾，侯紅瑛，范建輝，等.剖宮產術中子宮肌瘤的處理與手術方式探討[J].中國實用醫學雜志，2007，23（22）：3601-3602.

[5]遲心左.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇[J].中國婦幼保健，2007，22（33）：4779-4780.

[6]辛崇敏，徐寶蘭，于紅芳.妊娠合并子宮肌瘤處理的研究進展[J].中國婦幼健，2012，27（27）：4314-4316.

[7]浦念.30例妊娠合并子宮肌瘤的臨床治療體會[J].云南醫藥，2012，5（33）：464-465.

[8]李燁，朱玉釗，鄭賽云.妊娠合并子宮妊娠肌瘤在剖宮產時子宮肌瘤的處理方式探討[J].中國醫藥指南，2012，24（10）：184-186.

[9]王妍.妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，4（6）：132.

[10]張春麗，張偉，畢宏.妊娠合并子宮肌瘤78例臨床分析[J].中國校醫，2012，6（26）：449-450，452.

[11]徐寶蘭，趙彤，辛崇敏.妊娠合并子宮肌瘤80例在剖宮產術中的處理[J].現代醫藥衛生，2011，3（27）：339-341.

[12]廖以眉，鄭道英，陳佳華，等.妊娠合并子宮肌瘤對妊娠與分娩的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（10）：757-758.