PICCO在重型顱腦損傷并神經源性肺水腫患者搶救中的應用*

李金庭 陳甘海 丁燕晶

由顱腦損傷或中樞神經系統其他疾病引起的肺水腫稱為神經源性肺水腫（NPE）。本病起病急、治療困難、預后差、死亡率很高，是重型顱腦損傷后死殘率很高的重要原因之一[1-2]。本科應用PICCO監測血流動力學指標指導重型顱腦損傷并神經源性肺水腫患者搶救，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年11月東莞市厚街醫院ICU收治的重型顱腦損傷并神經源性肺水腫患者32例，隨機分為兩組。治療組16例，男9例，女7例；年齡18～71歲，平均40.7歲；其中腦挫裂傷7例，腦挫裂傷合并顱內血腫4例，彌漫性軸索損傷5例。對照組16例，男8例，女8例；年齡17～74歲，平均41.6歲；其中腦挫裂傷5例，腦挫裂傷合并顱內血腫7例，彌漫性軸索損傷4例。兩組性別、年齡、臨床表現、診斷、GCS評分、病種分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準 納入標準：（1）有明確頭部外傷史，傷后入院時間<6 h；（2）GCS評分≤8分；（3）頭顱CT結果符合重型顱腦損傷表現；（4）符合肺水腫診斷標準。排除標準：（1）存在心臟挫傷、肺挫傷、血氣胸；（2）存在社區獲得性肺炎；（3）有慢性心功能不全和（或）慢性肺功能不全。重型顱腦損傷致神經源性肺水腫患者符合以下診斷標準：（1）有明確的顱腦損傷病史、體征，頭顱CT證實存在顱腦損傷，既往無心、肺、腎疾病，治療中無快速、過量輸血、輸液；（2）有肺水腫表現，如呼吸困難、發紺、泡沫樣痰，雙肺濕啰音；（3）PaO2<8 kPa；（4）X線胸片示肺紋理增強，晚期可見斑片狀或云霧狀陰影。

1.3 方法 兩組患者均常規予脫水、利尿、機械通氣、氣道管理、預防感染、營養支持治療，對照組監測、心率、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）指導液體管理。治療組應用PICCO監測有創平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數（CI）、每搏輸出量指數（SI）、血管外肺水指數（EVLWI）、胸腔內血容量指數（ITBVI）、舒張末期總容量指數（GEDVI）、全身血管阻力指數（SVRI）。不同時間段PICCO進行連續測定，根據當時監測數據進行液體管理、使用血管活性藥物。

1.4 觀察指標 兩組分別于治療前、治療后1周行GCS評分，并記錄機械通氣時間，3個月后按GOS評定預后，結果分為良、好、中殘、重殘、植物生存和死亡，恢復良好率=（良+好）/總例數×100%

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組治療1周后GCS評分高于對照組，撤機時間早于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、治療后1周GCS評分及撤機時間比較（±s）

表1 兩組治療前、治療后1周GCS評分及撤機時間比較（±s）

撤機時間（d）對照組（n=16） 5.08±1.26 6.84±2.47 11±4治療組（n=16） 5.11±1.18 8.80±2.39 7±3 P值 >0.05 <0.05 <0.05組別 治療前GCS評分（分）治療后1周GCS評分（分）

2.2 治療組死亡率低于對照組，而恢復良好率顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組和對照組患者的預后比較

3 討論

顱腦損傷后，由于應激反應，交感神經興奮性增高，腎上腺素、兒茶酚胺分泌增多，引起循環系統血流動力學的變化，且腦損傷越重，這種變化也越明顯。顱腦損傷急性期可形成高血流動力學狀態[3]。高血流動力學狀態對機體的影響較大，長時間無好轉將引起心功能損害和神經源性肺水腫等嚴重并發癥[3-4]。有研究表明，重型顱腦損傷并發神經源性肺水腫的發生率為32%～50%[5]，其臨床特征為在顱腦損傷的基礎上出現急性呼吸困難和進行性低氧血征。但早期可僅有呼吸心跳加快，血壓升高等非特異性表現，X線檢查常無異常發現或僅有紋理增粗、模糊。當咳嗽氣急加劇，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺濕啰音、嚴重低氧血征，X線發現大片肺實變陰影時已屬晚期，救治成功率較低。一般肺水腫的治療強調利尿、控制液體入量，但在顱腦損傷患者中，過度限制水入量會使患者發生脫水狀態，導致腦灌注壓不足、腦缺血與腦損傷[6]。故此，顱腦損傷并發神經源性肺水腫患者的液體管理與其他肺水腫治療不盡相同，準確的血流動力學評估及合理的液體管理對顱腦損傷并發神經源性肺水腫的治療有必不可少的作用。PICCO監測是一種微創血流動力學監測技術，它可以準確測定CI、SI、EVLWI、ITBVI、GEDVI、SVRI、PVPI等反映心臟前、后負荷及肺通透性狀況的指標[7-9]。研究表明，輸入液體液可使CI、EVLW增加[10]，血管活性藥物能影響血管外肺水[11]，血管肺水的改變和肺水腫的程度具有很好的相關性，可以早期、靈敏地對肺水腫的程度進行動態監測[12]，根據EVLW進行肺水腫的液體管理有顯著的臨床效果[13]，GEDVI與腦出血后肺水腫的發生率密切相關[14]。

本研究結果表明，通過PICCO監測上述指標指導重型顱腦損傷并發神經源性肺水腫患者輸液量、輸液速度的控制以及脫水藥、利尿藥、血管活性藥物調整，能改善提高重型顱腦損傷并神經源性肺水腫患者的搶救成功率。

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