超聲對剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠分娩方式的指導價值

吳云

剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠導致妊娠子宮破裂是產科嚴重并發癥。有報道，國內發生率0.14%～0.55%，國外發生率0.008%～1%[1]。圍產兒死亡率>50%，母體死亡率10%～40%[2]。超聲診斷對孕期子宮下段瘢痕進行觀察十分重要，其目的在于為臨床醫師提供產前子宮破裂的危險性，從而選擇早期終止妊娠，指導臨床醫師選擇正確的分娩方式。本次研究對象為2005年10月-2012年10月期間，采用B超診斷為瘢痕子宮妊娠的孕婦200例，采用B超診斷子宮下段厚度，并對子宮瘢痕進行分級，根據分級指導孕婦的分娩方式，現將臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 200例瘢痕子宮妊娠的孕婦年齡在26～39歲，平均（28.71±3.21）歲，停經6～11周，血β-hCG升高，尿PT陽性或弱陽性，患者均有子宮下段剖宮產史、停經史，從前次剖宮產到此次瘢痕部位妊娠的時間間隔為1.5～6年，平均（3.23±0.54）年。200例孕婦，剔除15例臨床醫師選擇終止妊娠的孕婦后共185例，根據瘢痕愈合情況分為I級129例；Ⅱ級45例；Ⅲ級11例，三組孕婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 采用德國產西門子SONOLINE，Adara 3.5 MHz凸陣探頭，進行超聲觀察。采用標準化的掃描程序，對子宮下段前壁縱切和橫切面分別測量2～3次，計算平均的厚度值。B超能夠發現子宮下段可能出現的異常形態，并確定子宮下段的上，下界[3]。在此范圍由上下掃查整個子宮下段是否連續。觀察內容：早孕時胎囊著床位置，與子宮下段瘢痕的關系，子宮下段及壁厚度；晚孕時子宮下段厚度是否對稱均勻；子宮底部行加壓時，子宮下段是否產生對稱的羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向的膨出；子宮下段的三層結構是否完整，有沒有缺損。

1.3 瘢痕愈合情況具體診斷標準 I級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次連續、均勻；II級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，其回聲層次失去連續性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無隆起；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理，計數資料用字2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同孕周子宮下段子宮厚度的改變，孕婦在孕33周子宮下段已經基本形成，不同孕周子宮下段厚度測量結果不同，40～41周為（3.63±0.47）mm，顯著小于38周及以下孕周，差異有統計學意義（P<0.05）。根據不同孕周對孕婦子宮下段厚度進行測量（因有些孕婦在測量子宮下段厚度時已經分娩，故每次測量時孕婦例數不同），其中33～36周185例（有15例臨床醫師選擇終止妊娠），36～38周166例（已經有19例分娩），38～40周127例，40～41周114例。見表1。

表1 不同孕周子宮下段厚度改變

2.2 B超檢查結果及妊娠結局 早孕期發現15例子宮下段妊娠，著床于子宮下段瘢痕的附近，如果繼續妊娠，危險性很大，臨床醫師選擇終止妊娠。其余185例孕婦中孕期瘢痕子宮妊娠基本穩定，33周之前，子宮下段未完全形成，37周以后子宮瘢痕限制下段拉伸，出現了下段瘢痕缺陷，所以中孕期妊娠過程較好。晚期B超檢查結果及分娩結果，見表2。

3 討論

瘢痕子宮如再妊娠容易引起如子宮破裂等之類的嚴重并發癥，故瘢痕子宮再次妊娠應視為高危妊娠，對這些孕婦要進行更加嚴密的監護[4]。目前主張一次剖宮產術后一般不要再次妊娠。但實際上瘢痕子宮再妊娠的現象仍比較普遍，其發生率尚無確切報道，但據李慰璣等報道，瘢痕子宮妊娠后分娩占剖宮產總數的98%，人工流產占同期人工流產的7.36%。瘢痕子宮的再孕時間，從子宮瘢痕的形態學及組織化學變化的角度來看，以剖宮產術后2～3年再孕為宜[5]。

但從臨床資料分析，雖然剖宮產術后短期內（1/2年內）再孕或分娩所出現的并發癥較多，如人工流產易致穿孔、大出血等，但術后1/2～10年間瘢痕子宮妊娠所發生的子宮破裂、胎盤粘連等并發癥與手術和妊娠間的間距時間無明顯關系，產褥病發生率也不隨其間距時間的縮短而增高，這說明在一定時間內瘢痕形成距妊娠的時間長短，不是影響子宮瘢痕妊娠并發癥的主要因素，人體素質和首次造成子宮瘢痕的手術質量才是影響子宮瘢痕愈合及妊娠并發癥的關鍵[6]。盡管如此，我們還要強調在剖宮產手術后一定要采取安全的避孕措施，再孕時要有一定的時間間隔（至少1年以上）。

剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠的分娩方式，目前沒有固定模式，尚存在著分歧。現在，剖宮產指征日益放寬，相對指征不斷擴大，多數病例再次分娩時，首次剖宮產時的指征已不復存在，另外醫生的操作水平不斷提高，子宮切口愈合情況明顯改善，所以約有40%左右的患者都能安全經陰道分娩，因此目前較為合理的觀點是選擇性再次剖宮產[7]。

陰道分娩的優越性，提高瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率，可減少再次開腹手術給患者帶來的各種危險和并發癥，減輕患者的手術痛苦和經濟負擔，尤其是就我國目前的國情而言，醫院病床普遍緊張，陰道試產成功能減輕產科、手術室和麻醉科的工作量，縮短住院時間，提高床位周轉率。有些作者選擇性陰道試產的成功率達67%～82%[8]，Nietlson選擇160例適合試產者，陰道試產結果94%成功。陰道試產的適應證和禁忌證，瘢痕子宮妊娠分娩的經陰道試產必須具有以下幾個條件：前次剖宮產指征已不存在，如前置胎盤、胎兒宮內窘迫、早破水、臍帶脫垂等。

陰道試產的禁忌證：（1）存在前次剖宮產的指征，如骨盆狹窄、子宮或陰道畸形、子宮頸堅硬、子宮破裂修補術后及高齡未經陰道試產的孕婦等。（2）前次為古典型剖宮產或下段縱切口者。（3）前次剖宮產術后，可能有子宮瘢痕愈合不良者，如術后間隔時間過短，或術后曾有發熱感染的歷史，或子宮瘢痕處有脹痛或壓痛者。目前尚無確定子宮瘢痕愈合情況的確切方法，有人曾用子宮腔碘油造影，但僅適用于本次妊娠之前。（4）估計胎兒過大，頭位胎重≥3500 g臀位胎重≥3000g，或有明顯的頭盆不稱情況，如胎頭位置異常或胎位異常。（5）子宮瘢痕處有胎盤附著者。（6）本次妊娠有嚴重產科并發癥或內科合并癥者。（7）要求絕育者[9]。

陰道試產時需注意的問題：（1）向患者家屬充分說明陰道試產的可能性和危險性，爭取其對醫生的配合。（2）臨產后要有專人負責，最好在胎兒電子監護儀監護下試產，以便能及早發現異常。（3）做好隨時開腹手術的準備。（4）觀察過程中密切注意有無異常情況出現，如產程進展不順利，或有先兆子宮破裂的情況，應立即終止試產，及時行剖宮產術。（5）試產過程中，不可濫用催產方法，如人工破膜、靜滴縮宮素、或肌注司巴丁等加強宮縮的藥物，以防使用不當發生了強直性子宮收縮，引起子宮破裂。（6）一旦出現子宮破裂，應迅速輸血，邊搶救休克邊準備開腹手術，不可延誤。（7）第三產程胎盤娩出后，應檢查子宮是否完整，如有裂傷，應及時處理[10]。

對陰道試產有禁忌證者，應行選擇性剖宮產。據張正榮報道選擇性剖宮產者其產后出血、新生兒窒息發生率明顯低于經陰道分娩組。選擇性剖宮產的時間一般在37～38孕周為宜。因此時胎兒已經成熟，再往后則子宮破裂的危險性增加。

瘢痕子宮的再次剖宮產術，由于剖宮產率的上升，剖宮產術后瘢痕子宮妊娠的比例增加，瘢痕子宮妊娠后再次剖宮產的機會勢必也隨之增加。據不完全統計，瘢痕子宮再次剖宮產占全部剖宮產術的7%～23%[11]。再次剖宮產并非是一種有別于初次剖宮產的特定的術式，而是客觀存在著一些特殊情況，如開腹困難、子宮切口困難、止血困難、娩出胎兒及子宮縫合困難等，這就造成了手術操作上的一系列特殊方法及注意事項，如不予重視，就有可能造成嚴重后果，故有必要加以闡述。

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