大腸埃希菌耐藥性檢測及臨床意義

王風蓮 楊志明 張永鵬

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，大腸埃希菌已成為醫院感染的主要病原菌，也是產超廣譜β-丙酰胺酶（ESBLs）的代表菌株[1]。產ESBLs大腸埃希菌對多種抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來很多局限性和竟爭性，現對本院分離的11株大腸埃希菌耐藥性進行統計分析，為指導臨床合理用藥提供依據，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2010年1月-2011年12月本院門診及住院患者送檢的各類標本，包括尿液、刀口分泌物、膿液、痰、血液等。共分離出大腸埃希菌11株，產ESBLs菌株6株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 按照衛生部《全國臨床檢驗操作規程》第3版，手工方法分離鑒定，K-B法藥敏試驗，依據2009年CLSL標準判讀藥敏結果，并進行ESBLs篩選及確證試驗。同時進行室內質量控制。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌（ATCC）25922。

1.4 藥敏紙片 購自杭州天和微生物技術有限公司。

2 結果

2.1 產ESBLs檢出率 從標本分離的11株大腸埃希菌中產ESBLs的菌株6株，陽性檢出率為54.55%。

2.2 大腸埃希菌耐藥性 產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率明顯高于非產ESBLs大腸埃希菌。產ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南均敏感，敏感率100%。對氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星、慶大霉素、復方新諾明全部耐藥，耐藥率100%。阿米卡星16.67%，對頭孢菌素耐藥明顯高于非產ESBLs菌株，并且以CTX型最為明顯，其耐藥率見表1。

表1 產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

大腸埃希菌廣泛分布于自然界、水、土、腐物中，人類腸道正常菌群，正常情況下不致病，當宿主免疫力降低或細菌入侵腸外部位時可成為致病菌而引起感染，如泌尿系感染、傷口感染、肺炎，菌血癥等，也是醫院內部感染的主要病原菌之一。可通過患者之間交叉感染或介入性診療器械傳播。本院大腸埃希菌主要來源于泌尿道、刀口分泌物、膿液、痰、血液等，其中泌尿道占據第一，研究結果顯示是醫院感染的易感部位，與文獻報道相似，其主要原因是：（1）長時間留置導尿，無菌操作技術不嚴；（2）圍術期大量不合理使用抗菌藥物；（3）有嚴重基礎病患者，如血液病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等免疫功能低下。臨床醫師習慣經驗用藥，忽略病原菌檢測及耐藥性檢測所致。所以為了嚴防大腸埃希菌產ESBLs細菌產生，醫護人員密切關注，盡早進行病原菌及耐藥性檢測，合理使用抗菌藥物，控制耐藥細菌產生及耐藥質粒傳播。

ESBLs是質粒介導能賦予細菌對頭孢菌素、單酰胺類以及青霉素類抗生素耐藥的一類酶，此酶不僅對某些抗生素的作用和地位帶來威脅，還對感染性疾病的診斷治療和人類健康產生重要影響，由于許多產ESBLs菌株在常規體外藥敏試驗中對抗生素表現為中介、部分敏感、甚至全部敏感，而在感染患者體內卻表現為耐藥，由此常常造成常規治療失敗。產ESBLs菌株多重耐藥性與ESBLs的基因型往往攜帶多個耐藥基因的質粒和細菌本身固有的耐藥性有直接關系[2]。因此產ESBLs大腸埃希菌在許多地區檢出率呈現上升趨勢，本院檢出率為54.55%，與國內許多地區報道基本一致，探討產ESBLs大腸埃希菌耐藥性有助于臨床合理使用抗菌藥物，減少ESBLs的流行和蔓延。

本次調查結果顯示，本院分離的11株大腸埃希菌產ESBLS的菌株6株，占54.55%，而非產ESBLs的菌株5株，占45.55%，表明產ESBLS的細菌已經在本院臨床分離，并且占有較高比率，耐藥情況比較嚴重，對多種抗菌藥物不同程度耐藥。本院產ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南均敏感，占100%，因此碳青霉希類抗菌藥物是產ESBLs細菌的首選藥物，但是近年來隨著此藥使用增多，已經有產KPC酶的大腸埃希菌產生，有臨床治療失敗的報道，提示臨床醫生引起注意[3]。目前國內發現產ESBLs基因型有FEM、SHV、CTX-M等多種類型，其中以CTX-M型為主，耐藥表型水解CTX、CRO超過CAZ[4]。結果顯示，本院產ESBLS大腸埃希菌對CTX、CRO耐藥率100%，遠大于CAZ耐藥率，符合CTX-M型ESBLs水解特點，說明本院感染的產ESBLs大腸埃希菌以CTX-M為主，臨床醫護人員引起高度重視。慶大霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、哌拉西林耐藥率100%，復方新諾明耐藥率83.33%，這可能與產ESBLS細菌攜帶ESBLs質粒同時，攜帶有對青霉類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類等抗菌藥物的耐藥基因有關，因此產ESBLs細菌多表現多重耐藥。阿米卡星、復方新諾明、氨芐西林/舒巴坦耐藥率耐藥率分別是16.67%、83.33%、83.33%.說明產ESBLs細菌對抗菌藥物耐藥的復雜性，提示臨床醫師根據藥敏試驗結果用藥。頭孢西丁、頭孢吡肟是篩選AMPC酶的重要指標，耐藥率分別是16.67%、66.67%，提示部分菌株可能存在質粒型Ampc酶。

總而言之，產ESBLs大腸埃希菌在本院已經出現，雖然病原菌檢測標本送檢率低，但是陽性檢出率相對較高，臨床醫師與微生物實驗室積極配合，提高病原菌檢測標本送檢率盡早檢出病原菌及耐藥性，依據微生物檢驗結果，正確合理使用抗菌藥物。臨床一旦發現產ESBLS細菌，應采以下措施：（1）不管體外藥敏試驗結果敏感與否，應向臨床報告停用青霉素類、頭孢菌素和單環-β-內酰胺類抗菌藥物；（2）氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、β-內酰胺酶抑制劑聯合制劑，應根據體外藥敏試驗酌情選用；（3）產ESBLs細菌最有效的抗菌藥物仍然是碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南[5]。

[1] 胡麗慶，呂大祥，孫定河，等. 2007-2009年大腸埃希菌產ESBLS株分離率及對碳青霉烯類藥物的耐藥性變遷[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（15）：3258.

[2] 沈有奇，蘇丹，邱耿嫻. 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLS的檢測及臨床意義[J].中華醫學創新，2008，7（3）：1-2.

[3]李六億，劉玉村. 醫院感染管理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：77.

[4] 馬小琴，張能華，向志達，等.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（15）：3261-3263.

[5] 黃聲旗，張青鋒.浙江山區產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（8）：1669-1671.