芬太尼與硬膜外麻醉預防腹腔鏡手術全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

王宜宏 徐偉 丁凱

腹腔鏡技術被越來越多地應用用腹部手術，由于其在可視下進行操作，因此大大地提高了手術的成功率。但腹腔鏡手術全麻蘇醒期患者會出現躁動情緒，臨床上往往使用瑞芬太尼進行麻醉，但該藥物在大劑量使用時會增加患者在術后的疼痛，而不得不加大嗎啡的用量，有的患者還會產生阿片耐受及痛覺過敏[1]。有文獻報道，在手術結束前給患者使用芬太尼能減輕其在術后的躁動程度及發生率，但加大了蘇醒的難度[2]。筆者用芬太尼與硬膜外麻醉預防腹腔鏡手術全麻蘇醒期躁動，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡可視下擇期進行手術的60例患者為研究對象，患者ASAⅠ或Ⅱ級，年齡21～55歲，體重51～68 kg。所有患者隨機均分為三組：（1）S組：20例，患者年齡22～54歲，平均41.2歲；體重（56.0±12.5）kg；（2）F組：20例，年齡21～53歲，平均42.5歲；體重（55.3±13.1）kg；（3）C組：20例，年齡 21～55歲，平均41.9歲；體重（57.1±11.8）kg。以上所有患者均無明顯心肺肝腎功能異常，無高血壓癥及精神病史，同時排除了藥物過敏史等。三組患者在性別、年齡、體重、手術方式等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者在術前不使用藥物。進入手術室常規監測HR、MAP及SpO2。F組先行T9～10椎間隙穿刺置管后予0.25%羅哌卡因5 ml，三組患者依次給予丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼5.0 ng/ml血漿濃度靶控，羅庫溴銨0.6 mg/kg用作誘導，麻醉完畢氣管插管，進行機械通氣，PETCO2維持在30～40 mm Hg。手術過程中用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），持續泵注羅庫溴銨維持肌松，C組以瑞芬5.0～7.0 ng/ml血漿濃度靶控維持，S組以瑞芬4.0 ng/ml血漿靶控+間隔30 min靜注芬太尼0.1 mg維持至術畢前30 min，F組以瑞芬4.0 ng/ml血漿靶控+0.25%羅哌卡因6～8 ml/h硬膜外推注維持。HR、MAP低于基礎值的20%時可用阿托品和（或）麻黃堿來進行處理。在手術結束前要注意其停用，羅庫溴銨一般是在手術結束前的15 min停止輸注，瑞芬和丙泊酚一般是在手術結束前的5 min停止輸注。為了拮抗殘余肌松，在手術結束時可以靜脈注射1 mg的新斯的明、0.5 mg阿托品。患者在意識有所恢復喚之能睜眼，能自主呼吸（頻率在12次/min以上），且PETCO2達到45 mm Hg的情況下，可以把氣管導管拔除，在麻醉恢復室觀察，待患者和醫護人員合作后可以送返病室。

1.3 觀察指標 觀察患者的HR、MAP變化情況，并在誘導前、拔管前、拔管即刻、拔管后10 min、30 min、術后1 h 6個時間點加以記錄，觀察患者躁動發生率及躁動程度、拔管時間、自主呼吸恢復時間，還要觀察需要用PACU曲馬多處理的患者例數及所用劑量，記錄患者呼吸抑制及嗜睡等副反應。

1.4 療效評定標準 由專人按照雙盲原則對患者術后躁動的程度加以評定，劃分為如下3個等級：吸痰等強刺激下發生躁動，停止刺激，患者不再躁動為輕度；無刺激發生躁動，但不用制動為中度；患者的躁動強烈，要用機械或藥物方法制動為重度。

1.5 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者拔管前后，HR和MAP均高于誘導前（P<0.05）。與C組比較，拔管前S、F組MAP、HR更加平穩（P<0.05）。S、F組患者術后均無重度躁動發生，躁動發生率均低于C組（P<0.05）。S組自主呼吸恢復時間明顯長于F組與C組，同時拔管時間延長（P<0.01）。見表1。

2.2 S、F組曲馬多處理例數及平均用量明顯少于C組（P<0.01），S組術后呼吸遺忘明顯多于F、C組（P<0.01）。見表2。

表1 三組患者發生術后躁動情況及蘇醒情況比較

表2 三組患者PACU曲馬多處理及術后不良反應比較

3 討論

傳統的開腹手術對患者的創傷較大，且術后會出現各種并發癥，而腹腔鏡手術相對于開腹手術對患者的創傷較小，手術操作準確，手術成功率較高，且患者在術后疼痛較輕，病情恢復較快，術后的并發癥也較少，因此，該術式在臨床上越來越多地被應用。但該術式要求在術中要對患者迅速進行麻醉，還要充分地進行鎮靜鎮痛，術后患者還要盡早地蘇醒，否則容易引起術后躁動，影響治療效果和患者生活質量[3]。

臨床實踐發現，在進行腹腔鏡手術后患者出現躁動是不可避免的，也是麻醉工作中面臨的難題，處理不好會引起麻醉恢復期多種并發癥[4]，因此在臨床麻醉方面要引起高度地重視。有關術后躁動發生的機理目前還不十分清楚，多種觀點認為患者年齡、恢復期傷口疼痛及術后肌松殘留等是引起術后躁動的主要因素，而疼痛是造成術后躁動的主要因素。

瑞芬太尼是一種新合成的u受體激動藥，具有起效快、達峰迅速、持續時間短、化學結構可被組織和血液中的酶水解代謝等特點，又有血流動力學平穩、蘇醒快、效果好等優勢[5]，但它和芬太尼在腦氧代謝、降低顱內壓和降低腦血流量保護腦組織方面并沒有太大差異。且研究還發現，使用復合瑞芬太尼引起蘇醒期躁動，是因為瑞芬太尼鎮痛作用時間短，還和其引起的疼痛和痛覺過敏有關[6]。有研究發現，在手術結束前使用芬太尼能夠減輕因使用復合瑞芬太尼全身麻醉而引起的術后蘇醒期躁動。筆者認為，術中間斷給予芬太尼可以明顯降低術后發生躁動的幾率，且減少PACU曲馬多的用量，但是術后呼吸遺忘、嗜睡等不良反應的發生率較對照組高。硬膜外麻醉鎮痛效果較好，對切口疼痛有較好的抑制作用，能降低蘇醒期躁動的發生，本研究中F組術后自主呼吸恢復時間與S組比較明顯縮短，呼吸遺忘和嗜睡在術后的發生率也有所降低，并有效減輕術后疼痛，減少PACU曲馬多的用量，但其作為有創性操作，增加了麻醉成本與風險，可適用于術時較長或創傷較大的手術。

[1] Angst M S， Koppert W， Pahl I， et al. Short-term infusion of the muopioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal[J]. Pain，2003，19（106）：49-57.

[2] 曾凡玲，丁漢琳，李明強，等.瑞芬太尼與芬太尼在神經外科麻醉中的比較[J].西部醫學，2010，22（5）：895-897.

[3] 段玉屏，杜慶菊.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注靜脈全麻在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].航空航天醫學雜志，2011，22（9）：1095-1096.

[4] 劉躍華，黃靜，王雍.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（5）：308-309.

[5] 金海.瑞芬太尼在神經外科手術麻醉中的應用進展[J].臨床軍醫雜志，2008，36（3）：451-452.

[6] Guignard B， Bossard A E， Coste C， et al. Acute opioid tolerance：intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement[J]. Anesthesiology，2000，21（93）：409-417.