肝癌切除聯合全脾切除治療原發性肝癌合并脾功能亢進的療效分析

徐國輝 周存才 周崢 何均 魏小勇 徐宗全

臨床上多數原發性肝癌患者是由肝炎后肝硬化進展而來，這些患者常合并門靜脈高壓、繼發性脾功能亢進，由于脾功能亢進的存在，原發性肝癌的治療常受到一定程度的影響[1-4]，因此治療原發性肝癌的同時合理處理脾功能亢進，對提高原發性肝癌的療效有著重要的臨床意義。本研究旨在探討臨床治療原發性肝癌合并脾功能亢進的有效方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年3月-2013年5月本院肝腫瘤科收治的163例患者的臨床資料。納入標準：（1）術后經病理證實為原發性肝癌合并肝硬化及脾淤血性腫大。（2）治療方案為肝癌切除術聯合全脾切除術，或者單純肝癌切除術。排除標準：（1）合并嚴重心、肺、腎功能障礙的患者；（2）肝功能Child-C級的患者；（3）合并嚴重凝血功能障礙的患者；（4）合并肝內多發轉移或遠處轉移的的患者；（5）合并膽道癌栓或門脈主干癌栓的患者。根據治療方案將上述患者分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡、脾腫大程度、肝功能分級、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下進行手術。觀察組患者接受肝癌切除術聯合全脾切除術治療，其中51例患者接受非規則性肝切除術，32例患者接受規則性肝切除術；64例患者阻斷第一肝門，阻斷時間為（12.4±1.5）min。對照組患者接受肝癌切除術治療，其中53例患者接受非規則性肝切除術，27例患者接受規則性肝切除術；62例患者阻斷第一肝門，阻斷時間為（11.9±1.3）min。兩組患者肝切除術式、阻斷第一肝門百分率、阻斷時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 術后輔助治療 所有患者術中均未置藥泵，觀察組83例患者術后2個月均接受1次預防性TACE術治療，對照組8例患者因WBC或PLT極度偏低而被迫放棄預防性TACE術，13例患者術后2個月接受1次預防性TACE術治療，59例患者術后2個月接受預防性TACE術聯合脾動脈下極栓塞術治療。化療藥物及其劑量如下：5-氟尿嘧啶1000 mg、奧沙利鉑100～150 mg、絲裂霉素8～10 mg或阿霉素40～60 mg、超液化碘油5～10 ml。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用u檢驗，計數資料用百分率表示，采用 字2檢驗或校正 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量與輸血量的比較 兩組患者術中出血量、輸血量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 手術前后兩組患者血常規主要指標的比較 術前，兩組患者RBC、WBC、PLT比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后2個月，觀察組WBC、PLT顯著高于對照組（P<0.05），兩組患者RBC比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較 術前，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后2個月，觀察組CD4、CD4/CD8顯著高于對照組（P<0.05），CD8顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者術中出血量與輸血量的比較（±s） ml

表2 兩組患者術中出血量與輸血量的比較（±s） ml

組別 術中出血量 輸血量觀察組（n=83） 470±150 390±130對照組（n=80） 450±130 360±110

表3 手術前后兩組患者血常規主要指標的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血常規主要指標的比較（±s）

PLT（×109/L）組別 RBC（×1012/L）WBC（×109/L）觀察組（n=83） 術前 3.05±0.43 1.74±0.52 63.7±13.4術后 3.37±0.32 7.32±1.53 374.5±59.3對照組（n=80） 術前 3.11±0.39 1.80±0.48 65.9±14.5術后 3.29±0.35 2.83±0.70 184.6±27.6

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較（±s）

組別 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8觀察組（n=83） 術前 31.5±3.4 30.3±4.2 1.04±0.24術后 49.9±6.1 25.4±2.7 1.86±0.47對照組（n=80） 術前 32.3±3.6 31.0±4.6 1.01±0.22術后 38.4±3.9 28.2±3.5 1.24±0.29

2.4 兩組患者并發癥發生率與病死率的比較 觀察組13例患者發生并發癥，包括反應性胸腔積液5例、膽瘺3例、肝功能衰竭1例、腹水1例、切口感染1例、肺部感染1例、上消化道出血1例；對照組15例患者發生并發癥，包括反應性胸腔積液6例、腹水3例、上消化道出血2例、肝功能衰竭1例、膽瘺1例、切口感染1例、肺部感染1例。觀察組患者有1例因肝功能衰竭死亡；對照組患者有1例因上消化道出血死亡，有1例因肺部感染死亡。兩組患者并發癥發生率、病死率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率與病死率的比較 例（%）

3 討論

肝癌切除術是目前臨床上治療原發性肝癌最有效的治療手段[5-7]。對合并肝硬化、脾功能亢進的原發性肝癌患者，脾功能亢進常成為肝癌切除術治療原發性肝癌的一大障礙，因為脾功能亢進可以導致患者PLT或WBC嚴重減少，進一步導致機體凝血機制異常、機體抗感染能力降低，患者術后易出現難以控制的出血，并增加圍手術期感染的發生率[8-10]。此外，肝硬化、脾功能亢進還可以影響原發性肝癌患者的細胞免疫功能，如CD4、CD4/ CD8下降等。

多年以來，諸多學者一直在探索臨床治療原發性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進的理想方案。既往認為肝脾聯合切除術的風險較大，因此不主張手術治療，而采用肝動脈栓塞化療聯合脾動脈栓塞治療[11]。近年來，有學者建議采用肝癌切除術聯合脾動脈結扎術，或肝脾聯合切除術治療原發性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進，他們認為隨著外科技術的不斷發展，肝脾聯合切除術的風險已經大大降低，并且同時行全脾切除術可以使患者PLT、WBC迅速回升，不僅有利于患者肝臟功能的好轉，還有利于患者術后積極開展化療等輔助治療[12]。但值得注意的是，有部分學者認為全脾切除術可以破壞機體的防御功能，一定程度上可以增加手術風險，同時快速回升的血小板還可以增加門靜脈血栓的發生率[13]。一般情況下，原發性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進的外科治療策略取決于患者全身情況、肝功能狀況、肝癌能否切除、外周血細胞減少程度，如果患者全身情況允許、肝功能Child-A級或B級、肝癌可以切除、脾功能亢進為中重度時應爭取一期行肝脾聯合切除術[14-15]。

在本研究中，163例原發性肝癌合并脾功能亢進患者被分為觀察組與對照組，前者接受肝癌切除術聯合全脾切除術治療，后者接受肝癌切除術治療，結果顯示兩組患者RBC、WBC、PLT、CD4、CD8、CD4/CD8在術前比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組WBC、PLT、CD4、CD4/CD8在術后顯著高于對照組（P<0.05），這說明肝脾聯合切除可以更好地改善患者的血常規指標以及細胞免疫功能。此外，兩組患者術中出血量、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），一方面，盡管肝脾聯合切除術的手術時間稍有延長，但是在脾臟切除后，血小板減少所致的出血傾向可得到糾正，傷口及肝斷面滲血減少，因此兩組患者術中出血量差異較小。另一方面，由于術后對患者血象進行嚴密監測，出現異常時及時處理，因此可以有效預防脾切除術后血小板驟升所致的各種并發癥，因此兩組患者術后并發癥發生率差異亦較小。從術后輔助治療來看，觀察組均順利接受預防性TACE術治療，但對照組有8例患者因WBC或PLT極度偏低而被迫放棄預防性TACE術治療，這也說明肝脾聯合切除術為原發性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進的進一步治療創造了有利條件。綜上所述，肝癌切除術聯合全脾切除術是臨床上治療原發性肝癌合并脾功能亢進的理想選擇。

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