品管圈活動在降低神經外科術后感染中的應用

李 靜，田 麗，李 想，張玉琴，郝 莉，劉倩倩，孫巧枝，李曉丹

鄭州大學第一附屬醫院外科 鄭州 450052

由于神經外科患者手術部位特殊、創傷大、危險度高，再加上患者體質差、抵抗力弱，術后感染成為神經外科常見的并發癥之一，感染極易造成嚴重后果，甚至引起患者死亡[1]。品管圈(quality control circle，QCC)活動是指同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發地進行質量管理活動，對團隊自己的工作現場不斷地進行維持與改善[2]。鄭州大學第一附屬醫院神經外科于2012年7月將QCC活動應用到預防神經外科術后感染中，有效降低了顱腦患者術后感染率，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2012年1月至6月在鄭州大學第一附屬醫院神經外科行顱腦手術的329例患者(對照組)，其中男183例，女146例；年齡3～75(51.2±14.7)歲；包括腦血管疾病82例、垂體瘤73例、腦積水48例、幕上腫瘤42例、幕下腫瘤38例、其他46例。2012年7月至12月開展QCC活動后行顱腦手術的420例患者(QCC活動組)，其中男223例，女197例；年齡3～76(49.5±16.3)歲；包括腦血管疾病97例、垂體瘤89例、腦積水64例、幕上腫瘤49例、幕下腫瘤43例、其他78例。2組患者在年齡、性別、疾病的種類方面均具可比性。

1.2研究方法

1.2.1 成立QCC活動小組 采取自主自愿報名參加原則，成立神經外科QCC活動小組，小組成員共9名，品管圈圈長由民主投票產生。投票選定圈名為“明月圈”，每月開展1～2次活動，每次30 min～1 h。

1.2.2 現狀把握及原因分析 活動小組實施頭腦風暴法，發揮團隊智慧，在人、物、法、環境4個方面列出可能導致顱腦術后感染發生的原因，繪制出顱腦術后感染原因分析魚骨圖(圖1)。按照80/20原則[2]選定6方面要因：基礎疾病、氣管切開、留置引流管(留置導尿管、中心靜脈插管)、腦室外是否引流、是否有腦脊液漏、營養狀態。

圖1 顱腦術后感染原因分析魚骨圖

1.2.3 目標設定 由QCC活動1、3、5分等級評分標準[2]，得出該活動小組圈能力為3.67/5×100%=73.40%。根據QCC目標設定公式計算目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=18.54%-(18.54%×85.70%×73.40%)=6.88%，因此“明月圈”活動的目標值設定為使顱腦患者術后的感染率由18.5%降低至6.9%。

1.2.4 擬定措施并實施 針對以上要因，QCC活動小組采取了積極的措施，重視對醫護人員顱腦術后的理論和操作培訓，規范其術后操作流程。①對于手術前伴有基礎疾病的患者，如糖尿病，活動小組應密切監測患者的術后血糖，防止高血糖引起的細菌繁殖、糖代謝紊亂及神經系統紊亂。②對于氣管切開患者，強化呼吸道管理，避免患者誤吸及在反復吸痰時造成呼吸道黏膜損傷，加強醫護人員手衛生管理，每日定時消毒病房，加大對氣管切開管理的力度。③對于意識障礙、留置導尿管的患者，加強會陰部的清潔護理。④對于腦室引流的患者，規范治療和護理操作，控制引流瓶的高度，防止腦脊液回流，引起逆行感染。當引流管被組織碎塊阻塞時，不可沖洗腦室段，可采用擠壓引流管的方法，避免引起顱內感染。⑤腦脊液漏為細菌提供了優越的培養基環境，操作時將腦脊液漏患者的引流袋置于切口平面下，采用常壓引流，加強腦脊液漏患者的體位護理(頭低腳高)和切口護理，嚴密巡視，防止引流袋內容物回流致顱內逆行感染。⑥強烈的應激反應可使患者的抵抗力下降，容易感染，活動小組積極聯系營養科，針對患者的營養狀況，制定科學、合理的膳食營養。活動實施過程中，遵循PDCA循環[計劃(plan，P)，實施(do，D)，檢查(check，C)，行動、總結檢驗(action，A)]，對措施實施過程進行管理[3]。

1.2.5 活動成果評價 比較QCC活動前后顱腦患者術后感染發生情況、相同感染因素影響下的感染率。

1.3統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，應用χ2檢驗比較QCC活動前后顱腦術后感染率的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1QCC活動前后顱腦術后感染發生情況結果見表1。

表1 QCC活動前后顱腦術后感染發生情況 例(%)

2.2QCC活動前后顱腦術后患者在相同易感因素影響下感染的發生情況結果見表2。

表2 QCC活動前后顱腦術后患者在相同感染因素下感染的發生情況

3 討論

QCC活動于20世紀60年代初由日本石川馨博士提出，被用于企業的生產效率、產品質量、優化流程等方面的管理中，取得了明顯的成效。后來被引入到我國的臺灣地區及我國的浙江省醫院管理中，推進了醫療品質、醫院管理質量的持續發展。神經外科患者病情較重，手術風險大，機體在手術和術后的治療和護理中受到的強烈的應激反應使患者較易發生感染，導致患者住院時間延長，增加了患者的醫療費用負擔和醫護人員的工作量[4-5]。

鄭州大學第一附屬醫院神經外科醫護人員把降低顱腦術后患者的感染率作為科室質量改進的主題之一，將QCC活動應用到降低神經外科術后感染中。通過QCC活動，分析導致患者發生感染的主要原因，設定活動目標，針對患者術后感染的部位和危險因素制定對策并實施，使QCC活動后顱腦術后的總感染率下降至4.3%，達到了預期目的。在基礎疾病、氣管切開、留置引流管、腦室外引流、腦脊液漏、存在營養不良等相同易感因素下，QCC活動后感染情況較活動前明顯下降，表明將QCC活動這一管理理念應用于神經外科顱腦術后患者中可促進術后感染管理的質量持續改進。

QCC活動的開展不僅降低了顱腦術后患者感染的發生率，同時增強了品管圈圈員獨立思考問題及解決問題的能力、團隊精神與責任意識，使圈員掌握了質量管理工具的應用技巧，為進一步在全院乃至全省推動QCC活動提供了參考依據。

[1] Ambrosi PB, Valenca MM, Azevedo-Filho H. Prognostic factors in civilian gunshot wounds to the head: a series of 110 surgical patients and brief literature review[J]. Neurosurg Rev,2012,35(3):429

[2] 張幸國,王臨潤,劉勇.醫院品管圈輔導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012:4

[3] 蔡學聯,鄭芝芬,唐曉芬,等.運用品管圈質量改進工具降低住院患者跌倒發生率的實踐[J].中國護理管理,2011,11(12):59

[4] 李千紅,劉瑞，盧秀萍,等.持續質量改進在預防神經外科術后感染護理中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(15):1418

[5] 郭付有,李治華,孫紅衛,等.顱內復雜動脈瘤12例顯微手術治療體會[J].鄭州大學學報:醫學版,2011,46(1):145