早期削痂治療老年深Ⅱ度燒傷創面早期加深的療效

羅志軍 王和庚 陳杏綺 黎洪棉 田 舉 (中山市人民醫院燒傷科，廣東 中山 528403)

深度燒傷包括深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷。深度燒傷創面壞死組織的持續存在會引起局部炎癥反應過強，加深創面的進行性損害，增加了感染發生率，影響患者病情發展及預后〔1〕。老年人由于機體生理性功能減退，在發生深度燒傷后機體應激性反應可能更明顯。如何幫助老年燒傷患者早期康復及減少燒傷創面的進一步加深是燒傷科醫師治療的難點。本文觀察削痂治療老年深Ⅱ度燒傷的臨床效果及血清炎癥因子水平變化，探討早期削痂治療老年深Ⅱ度燒傷創面早期加深的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2012年12月收治的深Ⅱ度燒傷老年患者100例，均無呼吸道燒傷，無惡心、嘔吐，入院前未進行任何處理，患者對削痂治療知情同意。其中男57例，女43例，年齡60～84歲，燒傷原因:火焰燒傷63例，熱液體燒傷33例，其他燒傷4例;燒傷總面積占9% ～56%體表總面積(TBSA)。將患者按照削痂時間不同分為兩組，其中在燒傷后24 h之內行削痂治療的62例患者為早期削痂組，燒傷后4～6 d行削痂治療的38例患者為晚期削痂組。早期削痂組患者平均年齡(68.41±7.16)歲，男36例，女26例，燒傷原因:火焰燒傷39例，熱液體燒傷20例，其他燒傷3例;燒傷總面積(32.18±4.84)%TBSA。晚期削痂組患者平均年齡(67.13±8.11)歲，男21例，女17例，燒傷原因:火焰燒傷24例，熱液體燒傷13例，其他燒傷1例;燒傷總面積(30.69±4.12)%TBSA。兩組患者年齡、性別、燒傷總面積、燒傷原因比較無差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者在入院后監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸、尿量等，按照瑞金公式計算補液量進行抗休克、穩定內環境及糾正電解質紊亂、預防感染等治療。兩組削痂治療方法相同。具體方法:全麻，常規消毒后采用滾軸式取皮削痂治療，四肢燒傷患者可在止血帶止血下進行削痂，無法使用止血帶的患者可不用止血帶止血，削痂至松開止血帶或不使用止血帶的情況下創面呈現密集的點狀彌漫性出血即可，創面使用37℃0.9%生理鹽水熱敷止血。創面＜20%TBSA，在削痂治療同時進行自體皮移植;創面＞20%TBSA，削痂時保留變性真皮，在首次削痂后的2～4 d后行自體皮膚移植。削痂治療后常規進行營養支持、預防感染等治療。

1.3 觀察指標 觀察患者生命體征變化、燒傷后3 d內的補液量、尿量，術后植皮成活率、創面愈合時間、住院時間，創面感染、菌血癥等并發癥發生情況。在入院時及3 d時抽取外周靜脈血，以放射免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-10水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以s表示，比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者燒傷后3 d內補液量比較 兩組患者在傷后1、3 d時平衡液補液量、血漿補液量及尿量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較 在入院時，兩組患者血清 TNF-α、IL-6、IL-10水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。入院后3 d時，晚期削痂組TNF-α、IL-6水平明顯高于早期削痂組，IL-10低于早期削痂組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者燒傷后3 d內補液量比較( s，ml)

表1 兩組患者燒傷后3 d內補液量比較( s，ml)

組別 n 傷后第1天平衡液 血漿尿量早期削痂組 62 1 232.19±419.31 820.78±298.46 4 219.32±1 643.49 630.21±230.33 452.49±138.92 1 987.32±尿量傷后第3天平衡液 血漿785.90晚期削痂組 38 1 389.41±420.42 889.57±324.78 4 018.83±1 738.83 603.18±229.14 460.21±140.46 2 206.75±800.53 t值 1.82 1.08 0.58 0.57 0.27 1.35 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較(s)

表2 兩組患者燒傷后血清炎癥因子水平比較(s)

組別 n 入院時TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)入院后3 d TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)早期削痂組 62 7.74±1.46 140.87±17.32 14.21±3.42 7.32±1.38 126.98±20.35 42.13±17.91晚期削痂組 38 7.70±1.47 137.68±19.40 14.98±3.50 9.32±3.29 169.31±23.60 25.34±15.68 t值 0.13 0.85 1.08 4.23 9.50 4.77 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者削痂治療后創面愈合時間、住院時間及并發癥發生情況 早期削痂組一次性植皮成活率93.55%(58例)，創面愈合時間(26.76±6.83)d，住院時間(38.49±12.48)d，并發癥發生率12.90%，分別為4例創面感染、3例菌血癥、1例腎功能不全，同時并發休克3例;晚期削痂組一次性植皮成活率76.32%(29例)，創面愈合時間(33.92±8.39)d，住院時間(49.88±15.17)d，并發癥發生率31.58%，分別為7例創面感染、4例菌血癥、1例腎功能不全，同時并發休克4例。兩組上述指標比較差異具有統計學意義(均P＜0.05)。

3 討論

深Ⅱ度燒傷時燒傷損傷到真皮深層，治療較為棘手，這是因為深Ⅱ度燒傷發生后在72 h(早期)內會發生創面加深現象，加重損傷，而且這一現象普遍存在。研究發現，在發生燒傷的6 h之后能通過肉眼觀察到燒傷創面加深，并且會持續到72 h，因此臨床上常會遇到在入院時為淺Ⅱ度燒傷，但是在幾天后變為深Ⅱ度燒傷，或Ⅱ度燒傷加深為Ⅲ度燒傷，給治療帶來較多的棘手問題〔2，3〕。老年患者燒傷后具有幾個特點〔4〕:(1)容易發生休克及心力衰竭。老年患者自身細胞含水量減少，在發生燒傷后進一步丟失水分，容易引起外周循環血容量進一步減少發生休克，如快速補液則可能發生心力衰竭。(2)燒傷創面較深。由于老年人皮下脂肪較少，而且皮膚萎縮，發生燒傷后創面容易出現較深情況，并且早期加深現象也更容易發生。(3)并發癥多。因此，對老年燒傷的處理較年輕燒傷患者難度更大。

研究發現，深Ⅱ度燒傷后創面早期加深發生的原因主要與組織血流量灌注不足、局部炎癥反應、水腫、氧自由基損傷、細胞凋亡及壞死以及自噬、創面微環境的改變等有關。對燒傷創面早期加深的防治主要是防治進一步的損傷〔2，3〕。冷療、抗凝藥物使用、抑制中性粒細胞(PMNs)及抗氧化劑的使用、早期削痂治療、封閉負壓引流、保護創面微環境等，均能有效防治創面早期加深的發生，其中早期削痂治療由于手術方便在臨床上使用較廣〔5～9〕，但是是否適合老年深Ⅱ度燒傷相關報道不多。本研究顯示，入院后3 d尚未行削痂治療的晚期削痂組患者炎癥反應較為明顯，主要表現為TNF-α、IL-6水平升高，而抗炎癥因子IL-10在早期削痂組患者中升高更為明顯，起到保護機體免受炎癥進一步損傷的作用，說明早期的削痂治療有助于減輕患者燒傷后的炎癥反應。本研究結果提示早期削痂治療能提高患者的植皮成功率、加快愈合時間，并有助于減少并發癥的發生。考慮是因為在燒傷后早期的削痂治療能將局部壞死組織清除，阻斷了組織變質性的損害。綜上，對老年深Ⅱ度燒傷患者早期削痂治療能有效防止創面早期加深，減輕局部組織炎癥反應損害，一次性植皮成功率高，而且安全，值得臨床推廣。

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