2002－2011年新疆主動脈夾層的臨床特征及變化趨勢分析

孫惠萍，周欣榮，馬依彤，買蘇木·馬合木提，馬 翔，阿迪拉·阿扎提，趙 龍

(新疆醫科大學第一附屬醫院CCU，烏魯木齊 830054;*通訊作者，E-mail:myt-xj@163.com)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈內的循環血液通過內膜破裂口進入主動脈中層肌壁內，導致血管壁的分層。過去，主動脈夾層由于其臨床表現多樣，缺乏特異性臨床特點，容易導致誤診，加上病情兇險，死亡率高，只有少數醫院積累了自己診治AD的臨床經驗。隨著疾病譜的改變和檢查手段的進步，主動脈夾層的發病率呈逐年上升趨勢。為了對新疆地區AD臨床流行病資料提供幫助，我們對我院2002－01～2011－12連續收治的653例患者的病例作了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準 2002－01～2011－12新疆醫科大學第一附屬醫院所收治并經影像學檢查確診為AD的患者。

1.1.2 排除標準 外傷性AD，先天性主動脈畸形，馬方綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，血管炎與結締組織病。

1.1.3 資料收集方法 采用電子病案管理系統，檢索所有2002－01～2011－12出院診斷包括AD的病例。對所有檢索出的病例逐一調出原始病案核查，按入選標準和排除標準確定合格病例。原始病案核查與資料收集由一人完成。由專人錄入資料，專人核實。用Excel軟件建立AD數據庫。

1.2 方法

1.2.1 確診方法及分型 所有患者需CT、MRI或超聲確診，確診征象為發現真假腔或游離內膜片。按DeBakey分型法分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。從首發癥狀到入院時間≤14d定義為急性AD。

1.2.2 臨床指標 對每年病例總數、患者年齡、性別、民族、合并高血壓病、夾層類型、治療方法、死亡率進行統計，并分為兩組進行比較:2002－01～2006－12收治病例為第一組，2007－01～2011－12收治的病例為第二組。

1.3 統計學分析

所有資料均用Excel及SPSS軟件進行統計學處理，計數資料的比較用Fisher’s Exact檢驗，計量資料比較用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

符合入選標準病例共653例，病例數呈逐年明顯增加的趨勢(見圖1)。

圖1 2002－2011年新疆醫科大學第一附屬醫院收治的AD患者例數及男女分布比例Figure 1 Male/female ratio of ADpatients hospitalized in First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from2002 to 2011

653例中，男性494例，女性159例，男女之比3.11∶1，平均年齡(51.7±13.5)歲。530例(81.16%)患者合并高血壓病或入院時血壓增高。第一組與第二組平均年齡差異無統計學意義［(52.74±14.47)歲vs(51.36±13.17)歲，P=0.44］，漢族與少數民族之比差異無統計學意義(3.13∶1 vs 2.28∶1，P=0.09)，合并高血壓病患者比例差異有統計學意義(見表1)。

表1 AD患者兩組一般情況(±s)Table 1 Comparison of general data between two groups(±s)

表1 AD患者兩組一般情況(±s)Table 1 Comparison of general data between two groups(±s)

與第一組比較，*P＜0.05

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2.2 AD好發年齡組

653例AD患者按年齡段分組，40－49歲組AD發病人數最多，達到204例，占整個AD總人數的31.2%(見圖2)。

圖2 653例AD患者按年齡頻數表Figure 2 Frequency of 653 AD patients in different ages

2.3 AD類型分布

653例AD患者均采用DeBakey分型，其中Ⅲ型AD最多見，10年共392例(60.03%)，其次為Ⅰ型207例(31.70%)，Ⅱ型僅54例(8.27%)，見表2。第一組與第二組Ⅰ型、Ⅲ型所占比例差異無統計學意義(Ⅰ型27.33%vs33.13%，P=0.17;Ⅲ型60.25%vs59.96%，P=1.00);Ⅱ型所占比例下降，差異有統計學意義(12.42%vs 6.91%，P=0.028)。在兩個5年周期中，主動脈夾層患者人數增長了207%。

2.4 治療方式和死亡率

開展主動脈腔內隔絕術后，介入治療病例數穩步增長，10年接受介入治療人數達34.61%。但選擇藥物保守治療的比例最高，達49.00%(見表2)。第一組和第二組外科手術與介入手術所占比例差異無統計學意義(13.04%vs17.48%，P=0.22;28.57%vs 36.58%，P=0.07)，藥物治療所占比例有下降趨勢，差異有統計學意義(58.38%vs 45.93%，P=0.006)。AD住院期間死亡率12.71%，第二組與第一組比死亡率有下降趨勢但無統計學意義(11.4%vs16.8%，P=0.078)。

表2 653例AD臨床分型和治療方式 (例)Table 2 Types of 653 AD patients and its treatment ways (cases)

3 討論

本研究回顧分析了新疆醫科大學第一附屬醫院近10年的AD病例，希望對了解AD在新疆的臨床流行狀況提供一些幫助。新疆醫科大學第一附屬醫院是新疆維吾爾自治區最大的三甲醫院，也是疆內醫療條件和診治水平較高的一家醫院，患者來源以烏魯木齊市及周邊市縣為主，并接收疆內各地州、市、縣的危重患者，病例比較具有代表性。

住院患者顯著增加，收治的AD病例在2002－2006年和2007－2011年兩個5年周期中增加了207%，AD類型DeBakeyⅠ型和Ⅲ型明顯增加。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型構成比分別為31.7%，8.27%，60.3%，兩組間Ⅰ型和Ⅲ型變化未達到統計學意義，但是Ⅱ型主動脈夾層減少具有統計學意義，說明AD類型構成比還是發生了改變，只是Ⅰ型和Ⅲ型例數都增加了，以至于未引起構成比例的改變。合并高血壓病患者所占比例(81.16%)與國外報道(62%－78%)近似［1］，兩個5年周期相比，合并高血壓患者比例明顯增加，血壓增高已成為主動脈夾層形成的主要危險因素，有研究發現血壓高度不是發生主動脈夾層的直接原因，主動脈夾層的發生與血壓波動幅度相關［2］。

隨著人口的不斷老齡化和心血管疾病發病低齡化趨勢，AD發病的年齡范圍在擴大，但是平均年齡變化不大，兩個5年周期里分別為(52.74±14.47)歲和(51.36±13.17)歲。盡管排除了外傷性AD，排除累及主動脈的遺傳性疾病和先天畸形，排除血管炎和結締組織病，本組病例的平均年齡仍遠低于國外及中國臺灣地區的報道。中國臺灣地區全民健康保險數據庫5654例AD平均年齡(65.5±14.0)歲［3］。急性主動脈夾層國際注冊研究(IRAD)(病例來源以美國為主，包括西班牙、意大利、德國、以色列、日本)平均年齡(63.1±14.0)歲［4］。低于廣東心血管研究所報道的平均年齡(55.7±11.2)歲［5］，與中南大學湘雅二醫院報道的數字相似:784例AD平均年齡(51±11.8)歲［6］。我院與國內醫院報道的發病平均年齡都低于國外及中國臺灣地區報道的約10歲，可能支持我國AD發病年齡年輕化的特點，是否與高血壓發病年輕化具有相關性，需要進一步證實。

AD患者男性比例高于國外及中國臺灣地區資料，本研究AD患者男女比例在兩個5年周期里分別為4.19∶1和2.84∶1。女性患者有上升趨勢，但兩者無統計學差異，第一組AD男女之比的數據與廣州心血管研究所報道的比例相近［5］，而第二組AD患者男女之比數據更接近國外和中國臺灣報道，中國臺灣地區為2.17∶1［3］，IRAD研究2.21∶1［4］。考慮可能與新疆地區女性地位的逐步提高，家庭經濟的好轉可支持診治，醫療資源的廣覆蓋及有一定比例的民族患者有一定相關性。

目前，AD的治療方法可分為藥物保守治療、介入治療和外科治療三類。從2003年起，我院接受介入治療的病例逐漸增加，2011年達到了53臺次/年，超過了外科手術臺次，但藥物保守治療的比例仍比較高，達到了49%，可能與新疆地區經濟比較落后而主動脈夾層的手術和介入治療費用較高，患者經濟負擔不起有關。

我院急性AD院內死亡率為12.71%，與深圳人民醫院報道一致［7］，低于IRAD研究(32.5%)，考慮可能原因之一是新疆地域廣闊，各地州縣轉入我院患者路途遙遠，高危患者未行轉院或轉院途中死亡，國外研究報道20%患者未來得及到達醫院而死亡［8］，這些患者未計算在我們搜集的病例中，致死亡率減低;之二是選擇保守治療的病例較多，有一部分少數民族病例在急性期放棄治療，自動出院，院后死亡未計算在本組數據中;之三是IRAD研究沒有排除馬凡綜合征等疾病患者，且平均年齡高于本組病例10歲［(63.1±14.0)歲比(51.7±13.5)歲］，在相同的醫療條件下，可能預后更差。急性Ⅰ型和Ⅱ型AD是外科治療的適應證，IRAD研究中72%Ⅰ型和Ⅱ型AD接受外科治療，本組病例共有16.39%接受外科治療，提高外科治療比例可進一步降低AD死亡率，挽救更多生命。

本研究的局限性在于，本組病例來源是新疆烏魯木齊市為主，地州縣轉診而來的患者經濟基礎較好，有一部分高危患者院外死亡未統計在我們病例中，所以本組數據，尤其是死亡率的資料，具有很大局限性，進一步研究需要多地區聯合進行統計，擴大樣本量，期望有一天中國有自己的IRAD研究。

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