亞丁灣護航后28例失眠癥患者病情評估及治療

常大川，鄭良成，仇建國，包旭芳，林 軍，楊國宏

亞丁灣護航期間，我海軍官兵受特殊地理、氣候環境及護航任務雙重壓力的影響，易產生不良應激反應，其中失眠癥較為常見。我院2009年7月至2012年1月共收治28名護航歸來嚴重失眠癥艦員，經過全面評估及綜合治療取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 對象

入選標準：(1)符合《中國精神障礙診斷分類與標準》第3版規定的失眠的癥狀標準：①以失眠為主的睡眠質量不滿意狀態: 難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦。②有失眠和積極關注失眠結果的優勢觀念。(2)失眠的嚴重程度標準：匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分大于10分。(3)失眠的病程標準：至少每周發生3次，病程1個月。排除標準：(1)顱腦器質性病變。(2)肝腎功能異常。(3)內分泌系統疾病、免疫系統疾病，精神疾病史。根據上述標準入選病例均為2009年7月至2012年1月護航歸來并在我院住院的患者。均為男性，共28例，年齡19～37歲，平均(26.4±4.60)歲；病程2～16個月，平均6.8個月；PSQI評分10～20分，平均(12.07±2.92)分。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 所有患者均于治療前、臨出院前(第3～4周末)進行2次數據采集。

1.2.2 檢測指標 (1)多導睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查：使用美國Polysmith公司生產的36導聯PSG監測及分析裝置,參照國際睡眠分期標準判斷睡眠分期[1]，并由同一名受訓技師進行檢查，通過計算機輔助產生實驗所需要的睡眠參數。實驗條件：無干擾的單獨屏蔽睡眠監測室，遮光、安靜、室溫18～25 ℃、濕度50%～70%，臥具舒適，配有緊急呼救和通話裝置。監測主機另室放置。每次PSG記錄前進行生物定標，以確定電極安放位置是否合適，并記錄受試者各項生理指標的基礎值。記錄指標：①總記錄時間(TSR)：由熄燈入睡至開燈起床的時間。②總睡眠時間(TST)：從睡眠開始至結束的時間，減去睡眠開始后覺醒和體動的時間。③睡眠效率(SE)：總睡眠時間與總記錄時間之比。④睡眠潛伏期(SL)：自熄燈睡眠開始至記錄到出現持續3 min任何一期睡眠開始的時間。⑤覺醒時間(WT)：睡眠開始后覺醒時間的總和。⑥非快速眼動睡眠期(NREM)：包括S1、S2、S3、S4共4期。⑦快速眼動睡眠期(REM)。⑧覺醒次數與覺醒時間在睡眠中所占的比例(WT，%)。⑨非快速眼動睡眠期和快速眼動睡眠期在睡眠中所占的比例：分別為S1(%)、S2(%)、S3+S4(%)和REM(%)。(2)匹茲堡睡眠質量指數量表[2](PSQI)檢查。該量表由18個條目組成7個成分，劃分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個成分按0～3來計分，7個成分得分之和為PSQI總分，該量表具有良好的信度和效度。國內成人睡眠質量的參考界值總分定為7分，>7分睡眠質量差，≤7分睡眠質量好。(3)綜合醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)[3]檢查。該量表由Zigmond與Snaith于1983年創制，主要應用于綜合醫院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。其中A代表焦慮項目，D代表抑郁項目，每個項目有4級評分。將2套項目分別相加即得出各自的總分。總分0～7分代表正常；8～10分表示輕度抑郁/焦慮；11～14分表示中度抑郁/焦慮；15～21分表示嚴重抑郁/焦慮。

1.2.3 治療方法 (1)睡眠衛生教育及行為治療：接受睡眠衛生指導、 睡眠限制療法、認知療法和放松療法等，具體方法參考美國睡眠醫學會認知-行為治療及非藥物治療方案，并制定執行手冊[4]。(2)鎮靜藥物治療：采用按需用藥的原則[5]，當預期入睡困難時，于上床前15 min服用；根據夜間睡眠的需求，于上床30 min后仍不能入睡時，或比通常起床時間早5 h醒來無法再次入睡時服用。根據多導睡眠圖檢查結果提示多為入睡困難的，給予短效可以快速誘導睡眠的唑吡坦10 mg，睡前15 min口服。(3)心理干預及疏導：對于焦慮及(或)抑郁評分高的患者予以相應抗焦慮、抗抑郁的心理疏導。

1.3 統計學處理

所測數據用均數±標準差(x±s)表示。采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者多導睡眠圖檢查結果

患者治療前的PSG結果表現為：總睡眠時間減少，入睡困難，深睡眠(S3+S4)減少，睡眠效率下降，夜間覺醒次數增加，睡眠片段化。治療后總睡眠時間延長，睡眠潛伏期縮短，睡眠效率提高，深睡眠比例增加，夜間覺醒次數減少，睡眠結構明顯改善，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 28例失眠患者治療前后多導睡眠圖結果比較(x±s)

2.2 治療前后患者PSQI得分情況

治療后患者PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠障礙、日間功能因子得分明顯優于治療前，2者比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 28例失眠患者治療前后PSQI得分比較(x±s)

2.3 治療前后患者綜合醫院焦慮抑郁量表評分情況

治療后綜合醫院焦慮抑郁量表焦慮得分優于治療前(P<0.01)，抑郁得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 28例失眠患者治療前后綜合醫院焦慮抑郁量表評分情況比較(x±s)

2.4 睡眠結構與PSG總分及焦慮/抑郁得分相關分析

以PSG檢出的睡眠結構與PSG總分及焦慮/抑郁得分作相關性分析，可見PSQI總分與總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、S2%、S3+S4、S3+S4(%)、REM(%)、覺醒次數均明顯相關。抑郁得分與總睡眠時間、REM時間呈負相關(P<0.05)，與覺醒次數呈正相關。見表4。焦慮得分與睡眠結構無明顯相關。

表4 睡眠結構與PSQI總分及焦慮抑郁得分相關性分析(相關系數γ)

3 討論

有研究表明[6]，機體處于應激狀態時可產生一系列的生理、神經內分泌、神經生化、免疫功能及心理行為等方面的變化，其中睡眠障礙是最常見的。多導睡眠圖可客觀評價睡眠生理變化與覺醒狀態的功能間關系，為臨床提供睡眠結構、 呼吸事件和心血管功能的客觀數據[7]。對于臨床診斷不確定或藥物及其他方法治療無效的失眠患者，PSG有助于明確診斷。從本次多導睡眠圖檢查結果看，亞丁灣海域護航官兵中失眠患者的睡眠結構特點為：入睡困難,深睡眠減少，睡眠效率下降，夜間覺醒次數增加，睡眠片段化，其中入睡困難表現較為突出。故而筆者使用可以快速誘導睡眠的唑吡坦進行治療，臨床使用證明療效肯定，安全性較好[8]。

從失眠癥致病因素看，睡眠衛生問題和心理行為因素在慢性失眠者中普遍存在，更被現代研究認為是參與或促進失眠慢性化的重要方面，因此，失眠的正規治療除藥物治療外，還必須包括針對上述因素必要的非藥物治療手段[9]。許多研究提示心理干預可改善失眠患者的睡眠狀況。本研究提示抑郁越重總睡眠時間越少、覺醒次數越多、睡眠片段化程度越重，與焦慮評分則無明顯相關性，這一結果與以往報道一致[10]。經過治療后焦慮及抑郁評分隨著睡眠的改善得到明顯改善。失眠癥患者的重要特點之一是主觀與客觀睡眠的不一致，即多數患者主觀感受的睡眠缺失較PSG判斷的客觀睡眠缺失嚴重[11]。PSQI得分與PSG檢查結果多數項目明顯相關，提示PSQI主觀評分與PSG客觀檢查結果的一致性較高。因此，在沒有條件進行多導睡眠圖檢查的地方，進行PSQI量表評估仍不失為一種較好的選擇。

對于亞急性失眠，應早期藥物治療聯合認知-行為治療[5]。認知-行為療法對失眠的治療主要針對導致失眠的長期維持因素，通過進行健康睡眠衛生習慣教育和建立合理睡眠觀念，改變非適應性睡眠方式，減少自主喚醒和認知喚醒，從根本上改正關于睡眠的不良信念和態度,達到治療目的。值得注意的是，認知-行為療法顯效時間比較長，一般在治療4周后開始出現作用，治療8周后效果才比較明顯。很多患者在治療初期焦慮情緒嚴重,若病情未得到改善, 會加重心理負擔,對治療失去信心，這對認知-行為療法的進程提出了考驗。但其作用時間持久，其療效有逐漸增強的趨勢，可以作為慢性失眠患者的治療基礎,并可長期進行或同其他方法疊加使用[12]。

本研究提示，聯合藥物及認知-行為治療、心理疏導等綜合治療可有效改善患者的失眠癥狀，患者的客觀睡眠結構、主觀睡眠結構及焦慮/抑郁評分均得到改善。綜合治療能夠盡早起效，從而增強患者治療信心，同時盡可能地減少藥物不良作用，減少患者心理負擔，提高患者依從性。

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