復發性鼻竇炎鼻息肉病因分析與防治措施

李厚恩，袁 偉，錢 進，郭紅光，李雪盛

慢性鼻竇炎鼻息肉是五官科常見病，手術治療后病變常易復發或療效欠佳，往往需再次或多次手術。復發病例的鼻腔鼻竇正常解剖結構多被破壞，常用手術標志變形或不易辨認，造成術中解剖定位困難、手術風險增大。為提高該病療效，探討鼻竇炎鼻息肉術后復發的原因，防止或減少復發，筆者總結分析了我院2005年1月至2010年12月收治的資料完整的215例復發性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床表現、手術情況及治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 復發再手術的215例患者中，男126例，女89例；年齡16～74歲。所有患者均因慢性鼻竇炎鼻息肉在外院(186例)或我院(29例)實施過1～6次鼻腔鼻竇手術，其中1次手術81例，2次63例，3次54例，4次13例，5次3例，6次1例，平均手術2.1次/例。均為雙側鼻竇，且前期手術的最后1次手術均為鼻內窺鏡鼻竇手術。前期手術包括鼻息肉摘除、鼻竇開放、中鼻甲及下鼻甲部分或全部切除、鼻中隔矯正等手術。其中28例伴有哮喘。因患者依從性不同等因素，前期手術后隨訪3～12個月。患者鼻塞、流黏/膿涕、頭痛、嗅覺障礙等癥狀改善不明顯或復發。內鏡檢查見鼻息肉形成、鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖、鼻腔有黏/膿性分泌物、鼻中隔偏曲等(見表1)。鼻竇CT掃描顯示，病變均為雙側多組鼻竇(見圖1)。按1997年中華耳鼻咽喉科學會慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標準[1]進行分型，均為Ⅲ型，按2008年中華耳鼻咽喉科學會慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[2]分類，均為慢性鼻竇炎(伴有鼻息肉型)。

表1 術前鼻內鏡檢查及鼻竇CT掃描情況(n=215)

注：CT顯示鼻竇已開放，右側中鼻甲和左側下鼻甲已切除，鼻腔、鼻竇被軟組織影占居，鉤突尾部殘留

1.2 手術方法 本組病例均在全麻下手術。術前仔細閱讀鼻竇CT片，明晰病變范圍和解剖結構。手術均采用Messerklinger術式。術中用內窺鏡手術器械和動力吸切系統，在鼻內鏡下針對性地實施松解粘連、切除息肉組織、矯正異常解剖結構、切除殘留的鉤突、開放病變鼻竇、擴大或再開放竇口等。(1)當有鼻腔粘連時，首先松解開粘連部位，如中、下鼻甲與鼻中隔的粘連、中鼻道的粘連等。(2)若息肉較多較大時，先切除息肉組織，顯露鉤突、中鼻甲、中鼻道、篩泡、嗅裂等解剖標志。本組全部患者均有來自中鼻道(或篩竇、上頜竇等術腔)或中鼻甲的息肉組織(見圖2)，部分患者(143例，占66.5%)同時有來自嗅裂(上鼻甲、鼻中隔或蝶篩隱窩)的息肉組織，極少有來自下鼻甲的息肉組織(1例，占0.47%)。(3)存在解剖結構異常時予以糾正。如矯正偏曲的鼻中隔；切除肥大的鉤突、篩泡；切除中、下鼻甲的肥大部分，并將其骨折外移。中鼻甲過度氣化影響鼻腔鼻竇通氣引流時，切除其外側部分，拓寬中鼻道。(4)對于中鼻甲已切除者，開放修整篩竇時，以中鼻甲根部、中鼻道前彎窿為手術標志。切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，由前向后逐個切除篩房，盡可能完全切除息肉樣組織。(5)開放額竇時，以鉤突附著部位和鼻丘為標志，切除鉤突頭端附著部分及鼻丘頂后壁，開放擴大額隱窩。(6)上頜竇自然口狹窄或閉鎖時予以開放擴大。當上頜竇內形成息肉且范圍較大、位置靠前，不能從擴大的上頜竇自然口徹底清除時，可在下鼻道開窗，行中、下鼻道聯合清除術。(7)蝶篩隱窩病變造成蝶竇口阻塞，或蝶竇開放術后再次狹窄或閉鎖時，先清除息肉組織和水腫黏膜，探查道蝶竇自然口，予以開放，并向內向下擴大，清除竇內息肉或膿液。

注：復發性鼻息肉，多發，幾乎占滿鼻腔

1.3 術后處理 患者出院后4～6周，每周復查1次，尤其是第1周及時復查對防止出現鼻腔粘連很重要。第2～3個月，每2周復查1次；第4～6個月，可每月復查1次；半年后，可每2～3個月復查1次。復查時，于鼻內鏡下仔細清理鼻腔鼻竇，及時去除病變組織，為鼻腔鼻竇黏膜生長恢復提供良好的環境。術后口服14環大環內酯類抗生素及黏液促排劑1～2個月， 鼻噴皮質類固醇激素2～3個月。術后2個月以上鼻腔鼻竇黏膜水腫較重時，可在水腫部位放置明膠海綿，再將0.5 ml吸入用布地奈德混懸液滴在明膠海綿上，每周1次，連續3～5次，使水腫的息肉樣變黏膜恢復正常或水腫減輕。

2 結果

術后隨訪1年以上，術后1年以后按1997年中華耳鼻咽喉科學會內鏡鼻竇手術療效評定標準[1]進行療效評定：治愈139例(64.7%)，癥狀消失，竇口開放好，竇腔黏膜光滑，腔內無膿性分泌物等(圖3)；好轉57例(26.5%)，癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見鼻竇黏膜部分水腫，囊泡組織形成，有少量膿性分泌物；無效19例(8.8%)，術后癥狀基本消失，6個月到1年后，鼻塞、流涕等癥狀逐漸再現。鼻內鏡檢查見中鼻甲、竇腔黏膜水腫明顯，有息肉形成和較多膿性分泌物，視為無效，盡管鼻塞、流涕、哮喘等癥狀較術前減輕。19例無效者中，11例伴有哮喘，占本組伴哮喘者的39.3%(11/28)。本組總有效率為91.2%，術中、術后均無腦脊液漏、紙樣板損傷、大出血等嚴重并發癥發生。

3 討論

鼻息肉的形成原因是多方面的，是變態反應、慢性炎癥、細胞因子、遺傳素質及理化刺激等因素作用于鼻腔鼻竇黏膜的結果[3-5]。對任何疾病的治療，只有針對病因才能取得理想的療效。但受各種條件的限制，有時針對病因進行治療是難以實現的，對鼻息肉的治療亦是如此。目前比較有效的治療手段仍以手術為主，同時給予抗感染、抗過敏等綜合治療，以防復發。對于復發的鼻竇炎鼻息肉，更要進行綜合治療，才能防止或減少復發。

3.1 復發原因 與傳統手術方法相比，鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉具有良好的療效。另一方面，雖然鼻內鏡鼻竇外科技術日益普及，但由于術者技術水平的差異，鼻竇炎鼻息肉術后仍有較高的復發率，國外文獻報道為15%～40%[6-7]。術后復發的原因比較復雜，與病情較重、手術操作不當、術后處理不規范、炎癥未予控制以及變態反應、全身因素持續存在等有關[3，8]。復發原因主要包括幾個方面：(1)患者病情輕重不同，手術簡繁各異，療效也就不一。病變范圍局限、息肉基底細小、息肉個數較少時，術后療效較好，一般不易復發。反之，則療效差，易復發。(2)手術因素。由于術者對鼻內鏡外科技術概念的理解和手術技巧的原因，沒有把鉤突、鼻丘處理好，額隱窩開放不夠或未開放，或額隱窩黏膜受損，術后發生額竇引流口狹窄或粘連，造成額竇引流不暢或阻塞等。上頜竇自然口處理不當，術后竇口狹窄或閉鎖。后組篩竇未開放，或開放不夠，上鼻甲、蝶篩隱窩病變未處理或處理不當，蝶竇未開放或術后粘連閉鎖，以至于有病變的鼻竇沒能完全開放或開放不徹底，鼻腔及竇內仍有殘余病變。鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大氣化或反張等未予有效矯正。肥大、反張的中鼻甲未予糾正或糾正不當，導致術后中鼻道引流不暢或粘連阻塞。未行鼻中隔偏曲矯正術或高位偏曲糾正不理想時，可造成鼻中隔與中、下鼻甲的粘連，影響中鼻道引流。(3)術后因素。慢性鼻竇炎鼻息肉的治療不是僅僅做好手術就能一勞永逸的，需綜合處理并堅持一段時間。術后復查是為了處理鼻腔鼻竇內的結痂及分泌物，清除鼻腔鼻竇內增生的囊泡、肉芽組織等，保持各竇口通暢，并防止鼻腔粘連。同時鼻腔局部應用糖皮質激素3個月左右，口服抗生素及黏液促排劑等。由于醫患雙方的因素，術后未能堅持隨訪及綜合治療，或隨訪治療不規范，導致術后粘連、引流不暢，以至炎癥、息肉復發。(4)術后鼻腔鼻竇炎癥沒有得到有效控制，或雖然已得以控制但因上感等再次出現炎性病變而使息肉復發。(5)患者體質因素。如鼻息肉伴有哮喘、變態反應因素持續存在、纖毛功能障礙等。伴有變態反應疾病特別是哮喘的患者，雖然手術精細徹底，且術后給予了規范化的綜合處理，彌漫性鼻息肉仍會再次復發。本組19例無效的患者中，伴有哮喘者11例。說明伴哮喘者容易再復發，復發再手術率高達39.3%(11/28)。

3.2 防治措施 為防止或減少再復發，對于復發性鼻竇炎鼻息肉的處理要慎重，不可簡單粗糙，需綜合處理[8-12]。(1)要做好術前、術后處理，包括清理鼻腔，口服抗生素、黏液促排劑，局部應用糖皮質激素等。局部使用激素包括通常使用的的鼻噴激素和筆者在本文中使用的方法——把浸蘸布地奈德混懸液的明膠海綿放置于水腫較重的鼻腔竇腔局部，以加強對水腫黏膜的治療效果。(2)要選擇恰當的手術方式，實施精細的操作，糾正或改善異常的解剖結構，徹底開放病變鼻竇，清除病變組織。(3)微創理念要貫徹手術全過程，注意保護好鼻腔鼻竇的黏膜。在實施開放鼻竇、清除病變組織等操作時，不用或少用咬鉗撕扯，以防把黏膜撕脫而使骨質裸露。多用咬切鉗或動力吸切系統，盡可能做到線性切除，爭取把切緣做成線狀創面而不要做成片狀創面，以縮小創面。使創面盡快愈合，縮短愈合時間，并盡可能保留正常黏膜。(4)要警惕并發癥的發生。由于前期手術或病變本身使中鼻甲、鉤突等正常解剖標志發生變異或喪失，再次手術時不易判別解剖部位，容易損傷紙樣板、篩板等。為避免誤傷，防止發生并發癥，術前應仔細閱讀CT片，了解解剖結構，細心檢查鼻內鏡，辨識解剖標志。術中要辨明中鼻甲根、中鼻道前穹隆、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、后鼻孔上緣、蝶竇頂等恒定解剖標志[13]，以此作為安全實施鼻內鏡手術的指導標識。

本研究發現，2次或多次鼻內鏡手術，對于復發性鼻竇炎鼻息肉仍可獲得滿意的療效，但有一定難度和風險，容易出現并發癥。如果術前仔細閱讀CT片，分析復發原因，做好術前準備，術中認清解剖標志，精細操作，術后加強綜合處理，再次手術的療效還是相當滿意的。本組有效率為91.2%，介于國內報道的71.4%～95.8%之間[14-18]。但是，伴有哮喘的鼻息肉患者，即便實施了規范的手術和綜合的藥物治療，仍然有39.3%的復發率，提醒需慎重處理。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡手術療效評定標準(1997年，海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3)：134-135.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2009，44(1)：6-7.

[3] 郭劍鋒，王向東，陶呼，等. 鼻息肉的復發與控制[J]. 中國眼耳鼻咽喉科雜志，2001，6(1)：43-46.

[4] 張桂敏，楊潔. 鼻息肉發病機制的研究進展[J]. 醫學綜述，2010，16(23)：3606-3608.

[5] 邱前輝，黃宏明，龔穗清，等. 鼻息肉鼻竇炎患者家族性發病的臨床調查[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(20)：944-945.

[6] Wynn R，Har-El G．Recurrence rates after endoscopic sinus surgery for massive sinus polyposis [J]．Laryngoscope，2004，114(5)：81l-813.

[7] Farrel，楊蓓蓓．內窺鏡鼻竇外科：鼻-鼻竇息肉病與變態反應[J]．國外醫學：耳鼻咽喉科學分冊，1995，19(2)：75.

[8] 李小敏，樊韻平，江廣理，等. 復發性鼻息肉的復發原因和治療方式探討[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(11)：517-518.

[9] 袁海，韓愛國，白曉明，等. 慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉藥物治療進展概述[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(8)：382-384.

[10] 王克雄，余英航，歐永明.復發性鼻息肉的綜合治療[J]. 中國醫藥導刊,2012,14(4)：624-625.

[11] 張耀利，王大全，傅偉，等. 綜合治療復發性鼻竇炎鼻息肉[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報，2012,26(4): 44-45.

[12] 馮亞瑾，鐘誠，蔡鑫章，等. 雷諾考特防治鼻內鏡術后鼻息肉復發的療效觀察[J]. 檢驗醫學與臨床，2010, 7(11)：1045-1046.

[13] May M, Schaitkin B, Kay S L. Revision endoscopic sinus surgery: Six friendly surgical landmarks[J]. Laryngosope,1994,104(6):766-767.

[14] 朱黎偉，張漢清，胡炯炯，等. 復發性鼻竇炎鼻息肉的修正性手術及綜合治療探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2009，23(11)：488-490.

[15] 李春艷，舒暢，陳建超，等. 修正性鼻內鏡術治療復發性鼻竇炎鼻息肉81 例分析[J]. 中國內鏡雜志，2010,16(3):323-325.

[16] 劉學兵，陳磊. 復發鼻竇炎鼻息肉內鏡手術療效的探討[J]. 天津醫藥，2009，37(10)：895-896.

[17] 盛麗莉，岳濤，魏景旺. Ⅲ型鼻竇炎綜合治療的療效分析[J]. 解剖與臨床，2010，15(6)：442-443.

[18] 陳爾東，王潔. 107例復發性鼻息肉鼻竇炎行鼻內鏡手術療效分析[J]. 黑龍江醫學，2011，35(10)：747-749.