最終消融靶點位于左后間隔的B型預激綜合征患者體表心電圖的特征

韓戰營，吳 斌，邱春光，陳曉杰，盧文杰

鄭州大學第一附屬醫院心內科 鄭州 450052

預激綜合征是心室肌被特殊傳導通路部分或完全預先激動，又稱Wolff-Parkinson-White(WPW)綜合征。典型WPW綜合征可分為A型和B型。隨著上世紀90年代導管射頻消融治療WPW綜合征的進展，對旁道定位有了更精確的認識[1]。然而，由于后間隔是房室環中結構最復雜的區域，根據體表心電圖確定的右后間隔旁道經心內電生理標測到的最佳消融靶點往往在左后間隔，導致一定的誤判[2]。作者通過對體表心電圖提示右后間隔旁道，而心內電生理標測到左后間隔旁道患者的體表心電圖深入研究，探討這類患者的體表心電圖特征。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2010年1月至2011年12月于鄭州大學第一附屬醫院心內科住院，體表心電圖提示右后間隔旁道的WPW綜合征患者37例，其中男10例，女27例，年齡16～79歲，均合并室上性心動過速。經X線胸片、心臟彩超等證實無器質性心臟病，排除Ebstein畸形、腦血管疾病、傳導阻滯(房室間及室內)、左室肥大和肥厚性心肌病等引起繼發性ST-T改變的疾病及其他臟器疾病。入選患者的體表心電圖表現：①竇性心律，PR間期<0.12 s。②QRS波群增寬≥0.12 s。③QRS波群起始部有預激波(δ波)。④P-J間期正常。⑤繼發性ST-T改變。⑥V1、Ⅲ、aVF導聯δ波負向，QRS波群以S波為主。⑦V2～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯δ波正向，QRS波群以R波為主。

1.2檢測方法

1.2.1 體表心電圖檢查 術前患者均多次描記竇性心律時12導聯體表心電圖，選出P波、QRS波、δ波及T波均明顯的導聯。監測項目包括：①δ波40 ms時方向：在基線以上為正，基線以下為負。②V1導聯δ波時間(從δ波的起始到S波的明顯切跡處)，記為t。③V1 QRS波的波型(rS或QS)。④Ⅱ、V1～V6導聯的T波方向：基線以上為正，基線以下為負。

1.2.2 心內電生理檢查 檢查前所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，采用Labsystem Pro多導電生理記錄儀，采用導津數字減影進行X線透視。后間隔旁道定位方法：在X線下左前斜位45°將三尖瓣環看成一鐘表盤，右后間隔為5～6點；以冠狀竇口為起點至遠程2 cm處為左后間隔。射頻消融證實均為單旁道。

1.3統計學處理采用SPSS 17.0分析，不同WPW綜合征患者體表心電圖檢測項目的比較采用兩獨立樣本t檢驗和四格表精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

經心內電生理標測到最佳消融靶點位于左后間隔(A組)9例，右后間隔(B組)28例。A組男3例，女6例；B組男7例，女21例。2組性別均衡(χ2=0.003，P=0.984)。A組患者首次發作室上性心動過速年齡[37～69(51.0±3.7)歲]較B組患者[16～79(39.7±2.5)歲]晚(t=2.231,P=0.032)。2組患者體表心電圖監測項目的比較見表1。

表1 2組患者體表心電圖監測項目的比較

3 討論

后間隔包括左、右后間隔和冠狀靜脈竇口及延伸的內壁部分，有學者[3]稱之為“金字塔”區域。有些后間隔旁道從右向左斜穿后間隔三角區域，在體表心電圖上雖呈右側旁道的典型B型WPW綜合征，但實際上斜行旁道一側靠近左后間隔心內膜下。右后間隔旁道需要采用經右股靜脈途徑沿三尖瓣環標測，而左后間隔需要采用動脈途徑或穿刺房間隔途徑在二尖瓣環心室側標測，體表心電圖分析不準確時，往往給手術帶來困難。因此，提高對體表心電圖B型WPW綜合征右后間隔旁道判斷的準確性有重要意義。

以往的研究[4-5]為了區分左、右后間隔旁道，對體表心電圖QRS波及δ波電軸、胸前導聯(V2、V3)移行區、V1導聯QRS形態、負性δ波占下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的百分比、V1導聯δ波極性、V1導聯PR間期等均作了相關分析，得到了一些重要的鑒別要點。但是，分析項目過多不利于臨床應用；一些要點如QRS波及δ波電軸臨床很少應用，V1導聯PR間期也沒有統一標準，這些均給實際應用帶來一定困難。作者在縮小鑒別要點的前提下，分析了性別、年齡、V1～V6導聯T波正向數、Ⅱ導聯T波正向率、V1導聯QRS波形態及δ波時間等6個方面。T波異常分為原發性T波改變與繼發性T波改變。Rosenbaum等[6]提出了電張調整性T波(electrotonic modulation of T wave, EMTW)的概念。EMTW是一種繼發于心室除極順序變化的T波改變，是心臟為了適應異常的心室內除極順序通過電張調整機制使T波與異常除極時的QRS波主波方向相同，其發生機制目前尚未有定論，但已被公認為一種心肌的電生理特性，而非病理性傳導所致。當心室除極順序異常時會同時出現繼發性T波改變與EMTW這兩種心室復極順序的相反變化，Rosenbaum等[6]認為EMTW的產生與心室梯度的改變有關，Coronel等[7]認為T波的改變是由于透壁的復極梯度明顯演變所致。因此，作者依據Ⅱ、V1～V6導聯T波正向鑒別左、右后間隔有一定的參考意義。

該研究結果顯示在B型WPW綜合征患者的體表心電圖上,V1～V6導聯T波正向的個數越多、V1導聯呈rS波型,且首次發作室上性心動過速的年齡越晚,提示左后間隔旁道的可能性越大。由于該研究樣本量小，期待更大規模的臨床研究。

[1] 馬長生.介入心臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1998：726

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