ω-3多不飽和脂肪酸和谷氨酰胺對具有營養風險的晚期肺癌化療患者的影響

韓東景，趙 楠，薛永飛，沈艷麗，馬慧利，張 蕾

1)南陽市中心醫院營養科 南陽 473001 2)南陽市中心醫院腫瘤科 南陽 473001

原發性肺癌是常見的惡性腫瘤之一，目前其發病率、死亡率均居第一位，且仍有上升趨勢[1]。對于晚期患者，化療是其主要治療方法之一。由于腫瘤的影響，肺癌患者往往伴有營養不足或營養風險，均導致化療風險增高。2010年3月至2012年3月，作者對具有營養風險的晚期原發性肺癌患者在化療同時采用營養支持并聯合應用ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid,PUFA)和谷氨酰胺(glutamine,Gln)，收到較好療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2010年3月至2012年3月南陽市中心醫院腫瘤科住院化療的原發性肺癌患者135例，均符合以下入選標準：經組織學檢查確診為原發性肺癌；經影像學檢查確定為Ⅲb、Ⅳ期；營養風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分；KPS評分≥60分；無化療禁忌證；預計生存期>3個月。剔除標準：化療期間給予免疫治療者；短期內疾病快速進展者；其他原因不能接受化療或者營養支持治療者。135例中鱗狀細胞癌49例，腺癌58例，小細胞癌15例，大細胞癌8例，肺泡癌5例；男98例，女37例；年齡22～75歲，中位年齡62歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。化療方案包括吉西他濱聯合順鉑(GP)66例，紫杉醇聯合順鉑(TP)49例，足葉乙甙聯合順鉑(EP)20例。觀察組68例，對照組67例。

1.2治療方法2組患者營養支持方式均包括腸內營養(enteral nutrition,EN)和腸外營養(parenteral nutrition,PN)。優先給予EN，包括普通膳食和EN制劑，EN制劑選用商用制品或醫院營養科配制的勻漿腸內營養液；如EN不足或患者不能進食時，考慮給予部分或全部PN，PN選擇靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養素產品或醫院營養科配制的“全合一”輸注袋或商品化三腔袋，PN 液中均常規加入水溶性維生素、脂溶性維生素和礦物質等。熱量供給為1.5×靜息能量消耗的總熱量，熱氮比為1150，2組患者治療期間熱量供給基本相同。上述營養支持基礎上，觀察組增加ω-3PUFA和Gln：魚油脂肪乳10 g(10 mL/g，華瑞公司生產)，第1～10天靜脈滴注；Gln 20 g/d，第1～10天靜脈滴注。

1.3觀察指標

1.3.1 近期療效和不良反應 近期療效按照WHO實體瘤客觀療效標準(1981年)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進展(PD)，CR+PR為有效(RR)；不良反應按照美國國立癌癥研究所不良反應分級標準(CTCAE)3.0進行評價。

1.3.2 免疫學指標 化療前后檢測患者IgG、IgA、IgM以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.3 營養學指標 測量2組患者化療前后體質量、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0處理數據。采用χ2檢驗或秩和檢驗比較2組患者一般情況、化療近期療效和不良反應發生情況，采用兩獨立樣本t檢驗比較2組患者治療前后免疫學和營養學指標的變化，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般情況見表1。

2.2近期療效和不良反應觀察組CR 2例，PR 24例，有效率38.2%(26/68)；對照組CR 3例，PR 16例，有效率28.4%(19/67)，2組比較差異無統計學意義(χ2=1.482，P=0.224)。2組化療不良反應發生情況見表2。從表2可知，化療不良反應主要為粒細胞減少和惡心嘔吐，2組相比，差異無統計學意義；但觀察組有5例患者出現中性粒細胞減少性發熱，對照組有14例，2組比較，差異有統計學意義(χ2=5.118，P=0.024)。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者化療不良反應比較 例

2.3營養學指標治療前后2組營養學指標除血紅蛋白外，其他指標的變化差異均無統計學意義，見表3。

表3 2組患者治療前后營養學指標差值的比較

2.4免疫學指標從2組治療前后免疫學指標變化看，觀察組無論細胞免疫指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)還是體液免疫指標(IgG、IgA)均優于對照組，見表4。

表4 2組患者治療前后免疫學指標差值的比較

3 討論

營養不良是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。營養不良包含營養不足和營養過剩。研究[2-3]顯示，惡性腫瘤患者營養不足發生率高達40%～80%，而晚期肺癌患者營養不良發生率可達61%。營養狀態影響患者的預后和生存質量。營養不良常導致住院患者死亡率和并發癥發生率提高，并導致住院時間延長、生存質量下降并進而降低生存期[4]。晚期肺癌患者若只給予最佳營養支持治療，中位生存期也可以達到4～5個月，1 a生存率為5%～10%。對于肺癌患者, 早期識別患者的營養狀態, 對于存在營養不足及營養風險患者采取營養支持治療有可能改善患者的臨床結局[5]。因此有營養風險的化療患者，目前已被推薦給予營養支持治療[6]。

晚期原發性肺癌最常用的化療方案包括GP、TP和EP等，接受化療的患者中位生存期為8～9個月，1 a生存率為35%～40%[7]。但化療也使部分患者面臨更高的感染率并可能因此死亡，具有營養風險患者表現更為明顯。該研究的患者均為營養風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分者，治療前篩查中即有42例患者被評定為營養不足，占31.1%，與于康等[8]的研究類似。肺癌患者往往開始即存在營養和免疫功能障礙，化療又導致免疫抑制進一步加重。2009年ASPEN發布腫瘤患者營養治療指南[9]指出免疫增強型營養制劑有可能改善患者預后。

ω-3PUFA可抑制細胞因子的表達，包括IL-12、IL-6和TNF-α等，從而抑制其介導的T淋巴細胞免疫應答反應，對機體的免疫炎癥反應產生抑制[10]。有研究[11-12]表明，給予ω-3PUFA 可顯著減少患者感染的發生率，降低病死率，減輕免疫功能和器官功能的損傷，縮短住院時間。Gln 有維持機體適度應激的積極作用[13]，其參與免疫調控、降低感染率的效果也得到多數學者[14-15]的贊同，且具有抗腫瘤作用[16]。

該研究結果顯示，在給予營養支持和化療的治療基礎上，聯合使用ω-3PUFA和Gln可明顯降低化療導致的中性粒細胞減少性發熱的發生率；2組比較營養學指標在化療前后基本相同，提示對于具有營養風險的患者，只要給予合理營養支持治療，均可以避免化療所致營養風險的進一步增大；從化療前后免疫學指標變化看，聯合ω-3PUFA和Gln后可明顯改善患者免疫狀況并避免化療帶來的免疫抑制，從而可能使患者避免感染風險并提高機體免疫系統的抗腫瘤水平。此外，該研究還顯示，觀察組治療后，有效率為38.2%，而對照組為28.4%，雖然差異無統計學意義，但結果提示聯合應用免疫增強型營養制劑后，晚期肺癌的化療療效有可能得到提高，但尚需擴大病例證實。

綜上所述，對于具有營養風險的晚期肺癌患者，化療時給予營養支持治療可以避免營養風險的加劇，同時聯合使用ω-3PUFA和 Gln可以改善患者的免疫狀況，降低感染風險。

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