氣管插管對羊水胎糞污染新生兒的影響

郝鵬鍇 韓敬華 孫智勇

羊水胎糞污染新生兒可能有多種不良預后結果，胎糞吸入綜合征是其中重要的一種。胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是由胎兒在宮內或產時吸入混有胎糞的羊水，而導致以呼吸道機械性阻塞及化學性炎癥為主要病理特征，以生后出現呼吸窘迫為主要表現的臨床綜合征[1]。MAS可以在短期內導致嚴重的心力衰竭增加死亡率。正確應用氣管插管技術，可以在降低MAS發生率的同時減少其副作用。現將本院2009～2011年有活力的羊水胎糞污染新生兒氣管內吸引對其預后影響的分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009～2011年有活力的羊水胎糞污染新生兒810例。生后有活力的新生兒標準:強有力的呼吸、肌張力好和心率 ＞100次/min[2]。將810例有活力的羊水胎糞污染新生[2]兒隨機按是否氣管內吸引分為實驗組和對照組，實驗組392例新生兒，生后即給予氣管內吸引;對照組418例新生兒，生后僅給予常規氣道清理。兩組病例均無嚴重心臟和(或)肺部先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 胎糞吸入綜合征診斷標準 (1)吸入混胎糞的羊水。①分娩時可見羊水混胎糞。②患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡。③口、鼻腔吸引物中含有胎糞。④氣管插管時聲門處或氣管內吸引物中可見胎糞(即可確診)。(2)出現呼吸系統癥狀。(3)X線顯示兩肺透亮度增強伴有節段性或小葉肺不張，可僅有彌漫性浸潤影或并發縱隔氣腫、氣胸等，胸片也可輕度異常或基本正常[1]。

1.2.2 方法 實驗組生后即將患兒置于開放式輻射暖臺上，擺正體位，立即插入喉鏡，正確選擇氣管導管并插入氣管(插管者手法要熟練，20 s內插入)，將氣管導管經胎糞吸引管與吸引器相連。慢慢退出導管時進行吸引。如未發現胎糞，不重復操作，必要時重復操作，直至再無胎糞吸出或新生兒的心率提示必須盡快進行復蘇。注意如第一次吸引時發現胎糞，檢查心率。如患兒無明顯的心動過緩，可再次插管吸引。如心率減慢，可決定不再重復操作而進行正壓人工通氣。對照組僅給予常規氣道清理，即只用吸引球囊或大孔吸管(12F或14F吸引管)清除口咽和鼻腔的分泌物和胎糞(先吸口后吸鼻)，不進行氣管內吸引。

1.2.3 統計學方法 用SPSS 19.0建立數據庫，對率間比較采用χ2分析。

2 結果

本院將2009～2011年出生時有活力的羊水胎糞污染新生兒隨機按是否氣管內吸引分為實驗組和對照組，實驗組和對照組胎糞吸入綜合征發生率、新生兒窒息率和其他肺部疾病發病率均無統計學差異(P＞0.05)。兩組新生兒均無新生兒缺氧缺血性腦病和死亡病例。見表1。

表1 氣管內吸引對有活力的羊水胎糞污染新生兒不良預后影響比較(例，%)

3 討論

由于圍產期管理的不斷完善和高剖宮產率，MAS發病率有所下降[3]。分娩時羊水混胎糞的發生率約為5% ～15%，但僅其中5% ～10%發生MAS[1]。MAS可以引起呼吸衰竭和肺部組織破壞，導致死亡和支氣管肺發育不良等遠期后遺癥。當胎兒在宮內或分娩過程中處于乏氧狀態時，腸道蠕動、肛門括約肌松弛使胎糞排出。胎糞吸入可以發生在子宮和(或)在娩出后第一次呼吸時。胎糞可以造成氣道阻塞，化學性炎癥和細胞壞死。同時，Schrama等研究證明胎糞中存在磷脂酶A，能抑制肺表面活性物質，使肺表面張力增加，且被抑制程度與胎糞量呈正相關[4]。因此，雖然MAS發病率有所下降，但是進一步防治MAS仍是必要的。

傳統上，羊水胎糞污染新生兒娩肩前盡早氣管插管清理呼吸道。但有研究表明娩肩前口咽吸痰及氣管插管既不降低MAS發病率也不加重MAS的嚴重性[5]。此外，氣管插管也有很多副作用，如低氧血癥，心動過緩，顱內高血壓，全身性高血壓，肺動脈高壓、感染和牙齦損傷等副作用。很早就有學者主張對所有出生時羊水胎糞污染的新生兒進行氣管內吸引可降低MAS的發生率和病死率。Newton O等人曾做過大規模研究，研究表明對于所有的新生兒氣管內吸引并未明顯降低發病率[6]。并不是所有的MAS都能預防，部分MAS可能發生在宮內而不是產后，因為胎兒宮內窘迫或胎盤早剝等因素導致胎兒宮內明顯缺氧，在宮內已經吸入大量含胎糞羊水，盡管在第一次呼吸前細心徹底洗凈口咽部分泌物，但一項多中心的研究證明，復蘇時口咽部的胎糞清理并不能減少胎糞吸入綜合征的發生[7]。

目前，我國對新生兒復蘇研究較少，存在輕復蘇，重窒息的狀況[8]。美國兒科學會和美國心臟協會2005年建立的新生兒心肺復蘇和心血管護理指南明確指出有胎糞時，有活力的新生兒不是氣管插管指征。國內有關出生時羊水胎糞污染的有活力新生兒是否氣管內吸引的討論文獻較少，對羊水胎糞污染的新生兒氣管插管選擇方法有爭議。本研究表明對有活力的羊水胎糞污染新生兒隨機采用不同氣管插管策略，實驗組和對照組胎糞吸入綜合征發病率、新生兒窒息率、其他肺部疾病發病率、死亡率和新生兒缺氧缺血性腦病發病率等不良預后均無統計學差異。綜上所述，對有活力的羊水胎糞污染新生兒，不進行氣管內吸引不會對其不良預后有影響，同時，由于減少不必要的氣管插管頻率，勢必會減少氣管插管副作用。

[1]沈曉明，王衛平.兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:108-111.

[2]葉鴻瑁，虞人杰主譯.新生兒窒息復蘇教材.上海:第二軍醫大學出版社，2006:2-6.

[3]C.P.Hafis lbrahim，Nimish V.Subhedar.Management of meconium aspiration syndrome.Paediatrics，2005，15:92-98.

[4]Dargaville PA，Mills JF.Surfactant therapy for meconium aspiration syndrome:current status.Drugs，2005，65(18):2569-2591.

[5]Nestor E.Vain，Edgardo G.Szyld，Luis M.Prudent，et al.What(not)to do at and after delivery?Prevention and management of meconium aspiration syndrome.Early Human Development，2009，85:621-626.

[6]Newton O，English M.Newborn resuscitation:defining best practice for low-income settings.Trans R Soc Trop Med Hyg，2006，100(10):899-908.

[7]Vain NE，Szyld EG，Prudent LM，et al.Ompharyngeal and nasopharyngeal funtioning of meconium stained neonates before delivery of their shoulders:multicentre，randomized controlled trial.Lancet，2004，364(9434):597-602.

[8]朱小瑜.新生兒窒息-我國現行診斷標準何時走到大洋彼岸?中華圍產醫學雜志，2012，15(4):193-196.