PPH術加LigaSureTM痔切除術治療環狀混合痔臨床觀察

王振彪 彭俊付 張君鋒 張志強 焦 霞 劉 超

(北京世紀壇醫院中醫外科，北京，100038)

吻合器痔上黏膜環切吻合術(PPH)是意大利醫生Longo首創的一種通過環形切除直腸下端黏膜來達到治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的手術療法，但是臨床上對于環狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期常存在著痔回縮不全的情況，臨床常加用傳統外剝內扎的方式處理，我院2010年1月起根據此種情況加用LigaSureTM痔切除術，與傳統方式相比，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料

病例來源于我院肛腸科2012年1月至2013年7月的住院患者，符合《痔臨床診治指南》(2006版)[1]環狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標準，術前有典型的脫垂、疼痛、便血甚至嵌頓病變，經PPH環切后均有痔殘留。其中男性27例，女性35例，年齡最小21歲，最大65歲。按就診順序采用隨機數字表法分為治療組(PPH術加LigaSureTM痔切除術組)和對照組(PPH術加混合痔外剝內扎術組)各31例，兩組間年齡、性別、病程、殘留脫出痔核數比較均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 術前準備 常規備皮，術前清潔灌腸，術前1 h常規預防性應用抗生素。

2.1.2 手術治療 患者先行PPH術，觀察環切后的痔殘留核數并記錄，按照實驗設計分組，治療組對殘留痔加用LigaSureTM痔切除術，對照組對殘留痔加用傳統外剝內扎術，具體手術過程如下:1)基礎治療(PPH術):采用腰麻，患者取截石位;常規術區、陰道、腸腔消毒，鋪巾，備好一次性痔上黏膜環切吻合器;置入擴肛器，于 3、6、9、12 點位肛緣縫合 4 針，固定擴肛器，再次消毒術區，確定痔上極，據齒線上約2.5～3.0 cm區域做環直腸黏膜下荷包縫合，3點進出針，9點處置一牽引線，便于牽引時直腸黏膜受力均勻，將痔吻合器張開至最大限度，頭端涂石蠟油，放入直腸腔，使頭端伸入荷包線上，收緊荷包線并打結固定于中小桿上，用引線器通過吻合器兩側孔分別拉出線頭，適當向外牽引荷包線，同時逐漸收緊吻合器達到安全刻度(已婚女性患者需檢查陰道后壁是否被牽拉入吻合器)，打開保險擊發，保持擊發狀態4 s，旋松吻合器輕柔取出，檢查吻合口，有活動性出血點以2－0可吸收縫線徹底止血。去除擴肛器，使肛管皮膚回納，觀察殘留外痔情況。

2)治療組(加用LigaSureTM痔切除術):觀察殘留外痔情況，確定大致要切除的痔數目和范圍，用第一把血管鉗，鉗夾外痔皮膚部分以定位，并牽拉，暴露同一側內痔部分，用第二把血管鉗鉗夾在齒線部位，第三把血管鉗鉗夾痔核頂部。用LigaSureTM鉗夾提起的外痔部分，踩踏板凝固血管組織，當凝固完全，器械會發出“滴”的聲響，并停止，用剪刀剪開凝固部分。內痔黏膜部分直接使用LigaSureTM器械凝固，同樣用剪刀剪除凝固部分。期間需要用紗布清潔器械表面，因為黏附在上面的組織會降低切除和凝固的效果。使用相同的方法，完成其他需要切除的痔。肛內納入太寧栓及包有紫草油紗(院內自制)的排氣管，紗布外固定。

3)對照組(加用傳統外剝內扎術):觀察殘留外痔情況，在離肛緣1.5～2.0 cm處提起混合痔的外痔部分，作“V”形切口，從基底向內側分離至齒線處，中彎血管鉗鉗夾內痔部分，痔蒂部絲線“8”字縫扎后，撤去血管鉗，結扎。切除鉗上混合痔組織，肛管創口開放，同法處理其余痔核。肛內納入太寧栓及包有紫草油紗(院內自制)的排氣管，紗布外固定。

2.1.3 術中注意事項 1)吻合器吻合口的位置不能過高或過低;2)荷包縫合的位置位于黏膜下層，勿過深或過淺;3)PPH術后應檢查直腸黏膜是否完整切除;4)注意痔核間至少保留0.5 cm寬皮橋。

2.1.4 術后處理 1)兩組術后6h進半流質飲食，1 d后改普食，控制大便1 d;2)術后兩組給予抗生素靜點3 d，然后改用抗生素口服3 d;3)每日便后以中藥三草洗劑(院內自制)坐浴，常規換藥7～10 d，換藥時注意觀察創面情況并詢問病情，如有無水腫及疼痛評分，并做記錄;4)患者術后第15 d、30 d復查，復查時注意觀察肛門是否狹窄并做記錄。

注:除干預措施以外，組間的其他處理相同，必要時對癥處理。

2.2 觀察指標 療效情況、術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后肛緣水腫、傷口愈合時間、術后肛門狹窄情況。

2.3 評定標準 1)療效判定標準參照中國中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》;2)疼痛評定方法采用視覺模擬評分法(VAS)。

3 結果

兩組患者62例均全部治愈，術后兩組均無肛門狹窄出現，而LigaSureTM痔切除術與傳統外剝內扎術在術中出血量、手術時間、術后疼痛評分比較具有統計學意義(P＜0.05);而在術后肛緣水腫、住院時間方面比較無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者定性資料情況

表3 兩組患者定量資料情況

4 討論

環狀混合痔的臨床治療一直是一個非常棘手的問題，因為該病癥狀重、痔核多，手術時既要保證療效，保留足夠的皮橋和黏膜橋，又要防止皮橋及黏膜橋再次復發成痔并最大限度地保護肛門的正常功能。近年來許多學者探討使用PPH術治療。

PPH術原理是在脫垂內痔的上方近內痔的上緣處環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內痔及黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移和脫垂，同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈的分支被切斷，術后能使痔的供血減少，痔塊逐漸萎縮，一方面治療了環狀混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精細控便能力，由于上述優點，國內外已開展PPH手術數以萬計，其短期療效肯定，雖然目前還缺乏長期療效的隨訪報道，但PPH術因其手術時間短、創傷小、恢復快、無痛或微痛等優點，已被臨床醫生廣泛接受。PPH手術與傳統外剝內扎手術相比，具有明顯的優勢，但臨床上脫垂性混合痔如果僅僅只作PPH手術，雖然脫出的內痔部分及一部分外痔，主要是靜脈曲張性外痔，能被提拉回縮到肛管內，但大部分外痔依然存在，特別是血栓性外痔和反復發作的結締組織外痔部分，如不一并切除往往術后疼痛明顯，現在臨床上有相當一部分患者對手術效果不滿意，除了原有的出血和脫出癥狀有無消失或改善，往往還考慮以下二點:一是術后疼痛;二是肛門外觀，肛緣不平整會造成肛門不適，患者也往往據此認為手術不徹底，使患者滿意度降低。并且近期研究證實，PPH與傳統痔手術相比并發癥發生率和遠期療效并不具有優越性，術后尿潴留的發生率較傳統痔手術明顯升高，手術操作不當或術后感染可能導致直腸陰道瘺及肛門狹窄[2－5]。所以許多學者在傳統手術的基礎上不斷進行探討改進，尋找一種比較理想的方法。

結扎速血管閉合系統(LigaSureTM)是隨著外科的微創腔鏡技術發展要求而研制的新型凝血系統，因其具備良好的凝血特性及組織損傷輕微的特點被Sayfan等首先應用到痔切除術中，并取得良好的臨床效果，文獻研究顯示:1)具有良好的止血效果，可用于閉合直徑大至7mm的血管，其形成的透明閉合帶可抵御3倍以上正常人體收縮壓的沖擊壓力，不僅手術中出血少，因此也減少了術后出血;2)手術操作視野清晰，切除準確可靠，手術時間明顯縮短;3)具有微創的邊緣效應，閉合時的熱傳導距離短，同時無焦痂及縫線的存在，亦減少了手術操作本身帶來的損傷，減輕了患者的術后疼痛[6－8]。

由于Ligasure鉗夾痔核組織閉合后是一條透明帶，張力較小，可避免切口之間黏膜損傷過多，最大限度地保留肛管齒線區皮膚黏膜，避免了術后肛門狹窄和滲液等，利于術后恢復。與傳統手術相比，該術式因鉗夾、切除、止血一步完成，不需結扎止血，明顯短于傳統手術時間，手術過程可有效減少出血。并且Ligasure熱損傷小，閉合痔核血管牢靠，術中幾乎屬于無血操作，且對肛管黏膜和肛門括約肌的創傷極小，故術后肛管黏膜及肛緣外皮膚水腫較傳統手術明顯減輕，另外，由于手術區神經已被凝固，因此局部疼痛輕微，效果也優于傳統手術，由于術后疼痛減輕，恢復較快，故患者住院時間明顯短于傳統手術。但由于環狀混合痔痔核多，為避免出現肛門狹窄，每次手術切除痔核最好不超過3個，手術中應最大限度保護肛管上皮，否則可能出現肛門狹窄等并發癥。并且有觀點認為，在采用Ligasure行痔切除手術時，痔核或肛墊的血管被充分閉合，因而術后痔復發率要明顯低于傳統手術[9－10]。

綜上所述，對于環狀混合痔PPH術后痔回縮不全患者加LigaSureTM痔切除術療效可靠，并具有術中出血量少、手術時間短、術后疼痛輕的優點，是一種安全有效、操作方便、術后痛苦小的手術方法，值得臨床推廣應用。

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