改良高位動靜脈內(nèi)瘺血管穿刺方法的臨床應(yīng)用

沈 霞，鐘慧琴，葉 紅，楊俊偉

血管通路技術(shù)自1966年Bresia和Cimino首次建立自體動靜脈內(nèi)瘺以來，在維持性血液透析（MHD）病人治療中起到關(guān)鍵作用，是MHD病人的“生命線”。但是臨床應(yīng)用效果并不十分樂觀，血管耗竭帶來的疑難血管手術(shù)增加，相應(yīng)護理穿刺技術(shù)的難度增加；在血管穿刺使用過程中感染、血栓形成的難題影響病人的生活質(zhì)量；同時可引起住院時間延長和治療費用急劇上升。因此，正確使用、維護內(nèi)瘺血管是從事血液透析醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。對60例MHD病人高位內(nèi)瘺血管穿刺方法進行改良，延長了內(nèi)瘺使用壽命，減輕了穿刺時疼痛強度，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在本中心行MHD病人60例。入選標準：①年齡≥18歲且＜80歲，男女不限；②透析時間1年以上；③自體動靜脈內(nèi)瘺吻合部位為肱動脈－貴要靜脈/肘正中靜脈；④病人均受過初中及以上教育，具有口頭及書面表達能力。男24例，女36例，年齡40歲～80歲（64.04歲±11.66歲）。原發(fā)病中腎小球腎炎21例，高血壓腎損害17例，糖尿病腎病11例，多囊腎4例，其他病種7例。MHD時間最長312個月，平均血液透析時間71.45個月。動靜脈內(nèi)瘺吻合血管中肱動脈－肘正中靜脈吻合37例，肱動脈－貴要靜脈吻合23例。高位動靜脈內(nèi)瘺血管使用時間最長170個月，平均使用壽命38.23個月。

1.2 方法 將肱動脈－肘正中靜脈/貴要靜脈血管內(nèi)瘺60例病人，采用自身對照方法分為對照組和實驗組各60例次，對照組采用傳統(tǒng)穿刺方法，實驗組采用改良穿刺方法。兩種方法間隔使用，由穿刺技術(shù)熟練的責(zé)任護士負責(zé)穿刺。

1.2.1 透析方案 60例病人均每周行血液透析3次，其中2次為高通量血液透析（HFD），一次為血液透析濾過（HDF），每次4h。使用尼普洛帶背孔的16G一次性內(nèi)瘺穿刺針，東麗聚砜膜TS－1.3S血濾器及東麗TR－8000血液透析機器。內(nèi)瘺穿刺血流速度為（250±50）mL/min，透析液流量500mL/min。血管通路出路為動靜脈內(nèi)瘺血管，回路均不在同一條血管的其他外周靜脈血管。透析充分性評價Kt/V≥1.3 9達標率92.5%。

1.2.2 兩組穿刺方法（見表1）

表1 兩組穿刺方法比較

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 一次穿刺成功率 血管內(nèi)瘺穿刺成功以內(nèi)瘺穿刺針進入皮膚后再一次性進入血管。針尖進入皮膚后經(jīng)反復(fù)2次以上穿刺再進入血管，計為穿刺失敗［1］。

1.2.3.2 簡化版馬克蓋爾疼痛問卷（short－form of McGill Pain Questionnaire，SF－MPQ）［2］評分 調(diào)查問卷由15個代表詞組成，每個代表詞的描述都讓病人對疼痛強度進行等級排序，工作人員計算總評分，0分為無疼痛，1分為輕度疼痛，2分為中度疼痛，3分為嚴重疼痛。

1.2.3.3 病人詞語等級量表評分法對疼痛進行表述 護士在穿刺前向病人說明評估疼痛的6級標準，即無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛、難以忍受的痛，病人采用語言表達方法描述疼痛的感覺體驗［2］。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較（見表2）

表2 兩組穿刺成功率比較

2.2 兩組穿刺時病人疼痛程度比較（見表3、表4）

表3 兩組穿刺時病人SF－MPQ得分比較 例次

表4 兩組穿刺時病人詞語等級量表評價比較 例次

3 討論

慢性腎衰竭5期病人維持生命的主要腎臟替代方法之一是血液透析，血液透析的關(guān)鍵技術(shù)之一是血管通路，對于大多數(shù)病人來說，內(nèi)瘺是維持生命的“生命線”，因此內(nèi)瘺穿刺疼痛程度大部分是在可以接受的范圍之內(nèi)。疼痛是個體的主觀感受，其評估主要來自于病人的主訴，疼痛程度多由精神性和器質(zhì)性兩種因素決定，很難用客觀指標對其進行描述。SF－MPQ、詞語等級量表評分法及視覺模擬評分法是目前常用的疼痛程度評定方法，能夠簡便、有效地測量疼痛強度［3］。本研究采用SF－MPQ、詞語等級量表評分法對60例MHD高位內(nèi)瘺血管穿刺疼痛程度進行評價，結(jié)果顯示采用改良穿刺方法時疼痛程度與Figueiredo等［4］用視覺模擬評分法對47例血液透析病人的研究結(jié)果基本一致。提示對高位內(nèi)瘺血管使用改良穿刺方法后，大部分病人的疼痛程度都是在可以接受的范圍內(nèi)。Verhallen等［5］在研究中用SF－MPQ、詞語等級量表評分法測得穿刺疼痛程度相對較低，可能與研究對象精神處于放松狀態(tài)，對疼痛耐受性較好，并居家透析有關(guān)。本研究結(jié)果還提示，本組MHD高位內(nèi)瘺血管穿刺疼痛程度與透析時間不呈負相關(guān)關(guān)系，即穿刺疼痛程度不隨透析時間的延長逐漸降低。分析可能與本組部分病人血管耗竭、多次內(nèi)瘺手術(shù)、內(nèi)瘺吻合部位為肘部高位有關(guān)。特別是本組肱動脈－貴要靜脈吻合23例中內(nèi)瘺血管向上臂內(nèi)側(cè)延長及穿刺點為上臂內(nèi)側(cè)中點偏下，正好處于貴要靜脈穿入深靜脈膜且內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)穿出處有關(guān)。此處的穿刺難度較大，病人血管位置深，疼痛感強烈，傳統(tǒng)方法穿刺成功率較低，增加了病人精神痛苦和肉體痛苦。本研究結(jié)果顯示，改良方法優(yōu)于傳統(tǒng)方法，提高了一次穿刺成功率，病人易于接受。本研究60例高位內(nèi)瘺血管中，37例為肱動脈與肘正中靜脈吻合，選擇穿刺點＞5 cm占51%；23例肱動脈與貴要靜脈吻合，選擇穿刺點＞5cm占25%。穿刺點的選擇與延長線短、延長線血管位置深有關(guān)。筆者認為，高位內(nèi)瘺血管穿刺點的選擇與更換宜螞蟻狀移動改變?yōu)橐恕?0例高位內(nèi)瘺血管中發(fā)生動脈瘤7例，占11.67%，為此類內(nèi)瘺血管的主要并發(fā)癥，1例感染，2例鈣化，均與護士沿用傳統(tǒng)方法穿刺成功率下降及定點穿刺有關(guān)。因此，對高位內(nèi)瘺血管及腕部低位新內(nèi)瘺、復(fù)雜內(nèi)瘺、移植血管等穿刺建議使用改良穿刺方法。

綜上所述，改良高位內(nèi)瘺血管穿刺方法能夠有效地降低病人穿刺時的疼痛感覺，減輕病人的心理壓力，提高生活質(zhì)量，且不影響透析充分性并提高了穿刺成功率，是值得推廣的疑難內(nèi)瘺血管的穿刺方法。

［1］梁鏑敏，卜淑娟.進針方式對靜脈穿刺疼痛程度及成功率的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（16）：1933－1931.

［2］顧瑜琦，劉克儉.健康心理學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：61－62.

［3］王世端，李瑜，王士雷，等.使用臨床疼痛診療學(xué)［M］.青島：中國海洋大學(xué)出版社，2009：60.

［4］Figueiredo AE，Viegas A，Monteiro M，etal.Research into pain perception with arteriovenous fistula（AVF）cannulation［J］.Joumal of Renal Care，2008，34（4）：169－172.

［5］Verhallen AM，Kooistra MP，van Jaarsveld BC.Cannulating in haemodialysis：Rope－ladder or buttonhole technique［J］.Nephrology Dialysis Transplantation，2007，22：2601－2604.