中藥聯合腹腔鏡治療盆腔炎性不孕的療效研究

陶莉莉，傅艷紅，朱 玲，陳小平，王慧穎，曾 誠，史 云

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405；2.廣州市花都區胡中醫院，廣東 廣州510800；3.廣東省第二中醫院，廣東 廣州510095）

盆腔炎性疾病 （pelvic inflammatory disease，PID）是婦科的常見病和多發病，表現為下腹墜脹疼痛、白帶增多、月經不調、輸卵管阻塞及繼發不孕等，其病因較為復雜，未及時徹底治療或治療方法不得當，患者常遷延不愈，反復發作，嚴重影響患者身心健康及生活。本研究旨在觀察中藥聯合腹腔鏡手術對不同程度盆腔炎性不孕患者的臨床療效，以探討治療盆腔炎性不孕的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2009年9月因子宮輸卵管造影提示一側或雙側輸卵管炎、通而不暢、阻塞或積水入住廣州中醫藥大學第一附屬醫院二婦科行腹腔鏡手術的不孕患者85 例。根據腹腔鏡下盆腔炎癥程度評分，輕度粘連者42 例，隨機分為手術組（輕度）20例，手術+中藥組（輕度）22 例；中度粘連者43 例，隨機分為手術組（中度）21 例，手術+中藥組（中度）22例。4 組年齡、不孕病史、原發繼發不孕情況、體征積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組治療前年齡、病史、盆腔炎癥程度評分比較 （±s）

表1 各組治療前年齡、病史、盆腔炎癥程度評分比較 （±s）

組別 n 年齡(歲) 不孕病史(年) 體征積分(分) 輕度 手術+中藥組 22 29.20±3.47 4.05±2.39 7.80±2.14 中度 手術組 20 30.15±4.53 3.65±2.60 7.95±2.46 手術+中藥組 22 28.25±3.73 4.20±1.96 13.65±3.05 手術組 21 28.45±4.01 3.70±1.98 13.85±3.25

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕診斷標準［1］夫婦同居1年以上，性生活正常，從未采取任何避孕措施而不孕者。

1.2.2 腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準 盆腔粘連病情分級根據腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準［2］。

1.2.3 慢性盆腔炎的體征量化評分標準、病情分級標準［3］根據慢性盆腔炎的 “局部體征量化評分標準”以及“病情分度標準”，綜合體征積分，以涵蓋總分的1／3 比例分級，判定病情程度。

1.3 納入標準

（1）符合不孕診斷標準；（2）術中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為輕度、中度粘連者；（3）年齡22～38歲。

1.4 排除標準

（1）不符合診斷標準和納入標準者；（2）若術中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為重度者，或腹腔鏡下輸卵管通水兩側均不通者，或腹腔鏡下發現子宮內膜異位癥者；（3）若行宮腔鏡檢查，發現子宮內膜息肉、宮腔粘連等內膜病變者；（4）合并排卵障礙、男方精液異常、免疫因素、生殖器官發育異常等不孕因素者；（5）生殖器官良惡性腫瘤，或其他局部或全身性惡性腫瘤者；（6）患有心腦血管、肝腎、血液系統等嚴重疾病或精神疾患者；無法耐受全麻或氣腹手術者；（7）符合納入標準，對醫囑的依從性差或不能按時隨診者，以致無法判斷療效或資料不全無法進行療效評價者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術組 術后不予中藥治療。手術時間及手術方式：在月經凈后3～7 d 行腹腔鏡手術，均采用全身靜脈吸入聯合麻醉，用標準的三孔操作方法，術中探查盆腔情況，予美藍液行子宮輸卵管通液術以判斷輸卵管通暢情況，進行盆腔粘連程度評分后，鈍銳性分離盆腔粘連、輸卵管整形等，恢復盆腔解剖結構。若發現輸卵管近端不通者，行宮腔鏡下介入再通術后再評估。術后均腹腔內留置低分子右旋糖酐300 mL 防粘連。

1.5.2 手術+中藥組 術后第1 個月經周期第5 天開始至排卵前，口服盆炎康合劑（主要藥物：毛冬青、丹參、菝葜、赤芍、蒼術、蒲公英、敗醬草、黃芪、黃精、香附、臺烏、薄荷等），25 mL／次，3 次／d；排卵后口服助孕3 號丸（主要藥物：菟絲子、續斷、桑寄生、黨參、黃芪等），12 g／次，3 次／d，月經第1～4 天停藥。盆炎康合劑及助孕3 號丸均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑室提供。

4 組患者均于術后第1 個月經周期的第10 天開始在B 超下監測卵泡發育，至卵泡發育為成熟卵泡，指導性生活，直至卵泡消失。輕度粘連者未予追加藥物治療，若盆腔中度粘連者，術后第1 次月經干凈3～5 d 行子宮輸卵管通液術 （0.9%氯化鈉20 mL+慶大霉素16 萬U+地塞米松5 mg）。若妊娠則停止以上治療；若未妊娠，于下次月經來潮的第5 天開始，重新按周期給藥，連續使用3 個周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 妊娠情況 各組患者均于腹腔鏡術后第1 個月經周期開始試孕，觀察術后3、6 個月內各組患者的妊娠情況，統計其妊娠率、異位妊娠率。

1.6.2 治療前后各組患者臨床癥狀、體征的改善情況。

1.7 統計學分析

應用SPSS 17.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組患者治療后妊娠情況比較

術后3 個月，輕度粘連者妊娠9 例，其中手術+中藥組5 例，手術組4 例，兩組妊娠率差異無統計學意義（P＞0.05）；中度粘連者，妊娠率在手術+中藥組18.2%，略高于手術組14.3%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

繼續隨訪至術后半年，共失訪5 例，均納入未孕者統計。輕度粘連者，手術+中藥組妊娠率59.1%（13／22），無1 例異位妊娠，手術組妊娠率45%（9／20），1 例異位妊娠（行中西醫結合保守治療），兩組妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。中度粘連者，妊娠率在手術+中藥組為54.5%（12／22），在手術組為23.8%（5／22），兩組比較有顯著差異（P＜0.05）；異位妊娠率在手術組為9.52%（2／21），在手術+中藥組為4.54%（1／22），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者治療后妊娠情況比較 [例（%）]

2.2 各組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

術后3月觀察仍未孕者的主要癥狀，輕度粘連者33 例未孕，其中腰骶酸脹者在手術+中藥組4例，在手術組10 例，兩組比較有統計學意義 （P＜0.05）。中度粘連者36 例未孕，下腹痛及腰骶酸痛人數在手術+中藥組明顯少于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者治療后主要癥狀比較

2.3 各組患者治療前后體征改善情況比較

各組體征積分在治療后均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，體征積分在手術+中藥組（輕度）與手術組（輕度）比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在手術+中藥組（中度）明顯低于手術組（中度），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 各組患者治療前后體征積分比較 （分，±s）

表4 各組患者治療前后體征積分比較 （分，±s）

注：與相同粘連程度的手術組比較▲P＞0.05，★P＜0.05；與同組治療前比較*P＜0.05。

組 別 n 治療前 n 治療后手術+中藥組 輕度 22 7.80±2.14 17 6.15±1.75＊▲中度 22 13.65±3.05 18 9.85±2.45＊★手術組 輕度 20 7.95±2.46 16 6.80±1.88＊中度 21 13.85±3.25 18 11.75±2.85＊

3 討論

3.1 腔鏡手術對盆腔炎性不孕患者具有診治合一的優點

對于輸卵管炎性不孕患者來說，其治療目的不僅要求緩解癥狀，更加重要是恢復其生育能力。引起女性不孕的原因非常復雜，女性生殖道任何部位的異常均可導致不孕，尋找不孕的原因，是治療成敗的關鍵。對于輸卵管通暢度的檢查，腹腔鏡的地位是無法代替的。盆腔粘連及子宮內膜異位癥是腹腔鏡檢查時最常發現的盆腔病變，而這些病變是除了腹腔鏡以外任何檢查均不易發現的病變，這也說明腹腔鏡對絕大多數女性不孕患者的病因診斷有著非常重要的作用。

采用腹腔鏡手術，憑借著鏡頭的放大作用，可以清楚地了解盆腔內粘連的狀態，更有利于對盆腔粘連帶及細小粘連帶的清除，根據具體情況通過輸卵管粘連松解、造口等，恢復輸卵管正常的解剖關系是手術治療的根本。恢復正常的解剖結構，便于卵子排出，輸卵管蠕動，傘端拾卵。腹腔鏡直視下美蘭通過輸卵管的過程，更準確的了解輸卵管的通暢情況。術后大量鹽水沖洗盆腔，可去除盆腔局部對精子、卵子及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。同時，腹腔鏡手術是在密封的環境下進行，減少組織干燥和污染，減少術后粘連形成的幾率，明顯增加術后妊娠率。陳玉清等［4］用腹腔鏡手術治療原發不孕盆腔粘連患者，術后宮內自然妊娠率為32.5%（26／80），繼發不孕盆腔粘連術后宮內自然妊娠率為27.1%（54／199），其中術后6 個月內自然妊娠占六成以上。

與以往的研究不同，我們在研究過程中，利用腹腔鏡對患者的盆腔局部情況進行病情評分分級，對患者術后的生育能力進行評估，對術后的治療手段進行分類：輕度粘連者，可采用期待療法；中度粘連者，術后行輸卵管通水；重度粘連者，建議患者盡快使用輔助生殖技術以達到妊娠的目的，使不同病情的患者使用最合適的治療方案，因人制宜。本研究盆腔炎性不孕患者，單純用手術治療的病例中，隨訪至術后6月輕度粘連組妊娠率為45%，中度粘連組妊娠率為23.8%，療效滿意。

3.2 中藥分階段用藥

通過多年的臨床研究發現，虛、瘀、濕、熱等是嶺南盆腔炎性不孕婦人患病的主要因素，屬于虛實夾雜之癥，其中虛是其本，濕熱是其標，瘀是其變。盆炎康合劑是我院張玉珍教授針對慢性盆腔炎的濕熱瘀虛的病機主持研制的，以活血化瘀、清熱祛濕、理氣止痛為主，健脾益精為輔，在長期的臨床實踐中已取得滿意療效［5］。全方配伍有序，攻補兼施，虛實兼顧，體現了扶正祛邪的配伍特點。助孕3 號丸是在著名婦科專家羅元皚教授指導下，我院羅頌平教授主持的防治流產課題組擬定的治療復發性流產（RSA）的有效方藥［6］。全方共奏補腎健脾、固沖助胎之功，藥性平和，補而不膩，溫而不燥。

3.3 中藥聯合腹腔鏡手術是治療盆腔炎性不孕的有效手段

慢性盆腔炎由于各臟器表面的炎性滲出物機化形成堅固的纖維粘連帶，若單靠藥物治療效果差，療程長，對于慢性盆腔炎患者治療方案的選擇，是否解決妊娠是個關鍵問題，若考慮生育問題則選擇腹腔鏡手術更明智［7］，采用腹腔鏡手術可盡快恢復生育能力。腹腔鏡雖能夠快速處理盆腔的病理改變，但人體整體上的濕、熱、瘀的病理機制并未完全消除，同時，慢性盆腔炎具有病程長、纏綿難愈、復發率高等特點，術后面臨盆腔粘連復發的問題，再者，腹腔鏡可以解決輸卵管周圍及傘端的病變，但輸卵管管壁內的問題無法顧及，故在手術后仍然需要給予恰當的治療，才有可能改善患者的病理狀態，改善患者癥狀，提高受孕的機會，并預防術后盆腔再次粘連。與以往的中醫藥研究不同，本研究先運用腹腔鏡手術對患者的局部盆腔情況進行病情分級，對患者的生育能力進行評估判斷，術后根據患者的病情給予合適的治療方案，糾正了既往單純使用中藥治療的盲目性和療程長的缺點。本觀察結果表明，腹腔鏡手術結合中藥治療輕度、中度粘連妊娠率分別為59.1%、54.5%，單純腹腔鏡手術治療輕度、中度粘連者妊娠率分別為45%、23.8%，術后使用中藥可以使妊娠率提高。各組體征積分在治療后均較治療前明顯降低。治療后，體征積分在手術+中藥組（中度）明顯低于手術組（中度）；在手術+中藥組（輕度）與手術組（輕度）比較，則無明顯差異。顯示出腹腔鏡結合中藥治療慢性盆腔炎性不孕癥的特色與優勢。因此，對于中度粘連的患者，腹腔鏡手術后追加中藥治療尤其重要，可顯著提高妊娠率。

對于盆腔炎性不孕患者的治療，尤其對于中度粘連者，腹腔鏡術后配合周期性中藥治療，可有效提高療效，恢復患者受孕能力，充分發揮了中西醫結合治療的優勢，推測其作用機制可能為：①腹腔鏡能夠將盆腔局部的粘連松解，恢復輸卵管卵巢正常的解剖結構；②腹腔鏡能改善處理盆腔局部的病理狀態，術中吸走盆腔積液并反復沖洗盆腔，使局部的炎癥因子降低，減輕免疫因素對生育過程的影響；③術后階段性用藥：在卵泡期以活血通絡、清熱祛濕、理氣行滯為主，運用活血化瘀中藥加速腹腔滲液吸收、抑制結締組織增生，通過液體中的藥物起到抗炎、松解粘連的目的，以進一步消除患者局部“瘀滯”的病理機制，有助于鞏固宮、腹腔鏡復通的療效，避免輸卵管再次阻塞，達到較好的抗炎疏通效果；黃體期以補腎健脾、固沖助孕為主，對人體功能進行全面的調節，增強機體非特異性免疫功能等，從而使人體氣血調和，沖任經脈暢通，以調節腎的陰陽而促進受孕。

［1］樂 杰.婦產科學（第7 版）［M］.北京：人民衛生出版社，2008：351-355.

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［3］中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：243-258.

［4］陳玉清，姚書忠，江紅葉，等.女性不孕癥合并盆腔粘連腹腔鏡診治臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2008，9（3）：183-185.

［5］盧如玲，許麗綿，葉敦敏，等.盆炎康合劑治療濕熱瘀結型慢性盆腔炎的臨床研究［J］.新中醫，2007，39（7）：37-38.

［6］趙 穎，張玉珍.助孕3 號丸治療脾腎虛證胎漏、胎動不安、滑胎療效觀察［J］.1999，31（12）：20-21.

［7］葉敦敏，陶莉莉，盧如玲，等.腹腔鏡手術結合中醫周期性療法治療慢性盆腔炎性不孕癥40 例療效觀察 ［J］.新中醫，2006，38（5）：18-19.