益氣活血方促血管新生對氣虛血瘀型腦梗死臨床療效的影響

祁 曉，游建明，王芝平，張志高

（1.湖南中醫藥大學2005 級七年制碩士研究生班，湖南 長沙410007；2.湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院，湖南 長沙410007）

腦血管疾病 （cerebrovascular disease，CVD）是中老年人的常見多發病，是三大致死病因之一。腦梗死作為一種常見的腦血管疾病，嚴重威脅著人類的生存和健康，也給國家和眾多家庭帶來了沉重的經濟負擔[1]。大量研究表明益氣活血法是腦梗死的基本治法，補陽還五湯為治療腦梗死的代表方，我們本著益氣活血化瘀的原則，將補陽還五湯化裁、重新配伍為益氣活血方，進行臨床對比研究，觀察其對腦梗死急性期患者的臨床療效及對VEGF、FIK-1 及血管新生的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗所觀察的60 例病例，均來自湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院神經內科2011年4月至2011年12月住院病人，采取隨機單盲陽性藥物對照的試驗方法，按隨機數字表法將60 例入選病例分為治療組和對照組。治療組納入30 例，脫落2例，觀察分析28 例；對照組納入30 例，脫落1 例，觀察分析29 例。治療組28 例，其中男性13 例，女性15 例；年齡45～74 歲，平均年齡(62.82±6.95)歲。對照組29 例，男性12 例，女性17 例；年齡49～74 歲，平均年齡(62.45±7.42)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者危險因素，治療組高血壓病11 例，糖尿病8 例，高血脂9 例，長期飲酒史5 例，長期吸煙史6 例，腦卒中家族史5 例；對照組高血壓病13 例，糖尿病10 例，高血脂8 例，長期飲酒史4 例，長期吸煙史7 例，腦卒中家族史6 例。兩組危險因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 中醫病、證診斷及分期標準[2]按照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的 《中風病診斷與療效評定標準》。

1.2.2 西醫診斷標準[3]參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》 確定的動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的診斷標準。

1.2.3 納入標準 初次中風發病且發病時間14 d以內（腦梗死急性期間）；符合腦梗死的西醫診斷標準；符合腦梗死的中醫診斷標準（病名、分期-急性期、證候-氣虛血瘀證）；無意識障礙，神經功能缺損積分在16～30 分之間的病情程度中等的患者；有高血壓病并有血脂異常者（住院前已確診或住院后確認，并且病人入院前2 周沒有服用調血脂及降血壓的藥物，排除家族性遺傳性血脂異常及藥物引起的血脂異常，排除繼發性高血壓及腦血管病變本身引起的血壓升高）；同意參加本臨床試驗，接受隨訪并簽署書面知情同意書的患者；年齡45～75 歲，性別不限。

1.2.4 排除標準 不符合本試驗病例診斷標準 （短暫性腦缺血發作；中風病中臟腑或伴有意識障礙；腰穿或影像學檢查疑為出血性梗死）；合并有重要臟器衰竭、血液系統疾病、腦出血的患者或影響其生存的其他疾病，如腫瘤、精神病患者，造血系統、內分泌系統等原發性疾病者，檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者；經期、哺乳期或妊娠期婦女；過敏體質或對本藥不耐受者；精神智能障礙者。

1.2.5 病例剔除、脫落及中止試驗標準 剔除標準：納入后發現不符合納入標準而被誤納入者，或未按試驗方案規定用藥的病例，或資料不全的病例。脫落標準：受試者依從性差，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；納入病例發生嚴重不良事件、出現并發癥和特殊病理變化，不宜繼續接受試驗者；受試過程中自行退出者；非規定范圍內聯合用藥，特別是合用對試驗藥物影響較大的藥物，影響有效性和安全性；因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡的病例。終止試驗標準：服藥過程中，出現嚴重不良反應者；出現嚴重并發癥或病情迅速惡化必須采取其他措施者；藥品監督管理部門因某種原因勒令終止試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照《中國腦血管病防治指南》進行西醫常規治療，阿司匹林腸溶片抗血小板，胞二磷膽堿神經保護，如有腦水腫、顱內高壓，用甘露醇抗腦水腫、降顱內壓等。

1.3.2 治療組 在對照組西醫治療基礎上加服益氣活血方（黃芪30 g，當歸15 g，干地龍10 g，石菖蒲10 g。由湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院中 藥 房 提 供 并 制 備 飲 劑，100 mL/包），1 包/次，2次/d。

同時兩組均予以降糖、控制血壓、調脂等對癥處理，合并感染者加用抗生素等，觀察期間停服其他改善血液循環的中藥及中成藥等影響療效判斷的藥物。試驗期間所有的合并用藥（包括基礎治療藥物）均詳細記錄，包括藥物名稱、每日總劑量、使用原因、開始日期、中止日期等。治療1 個療程（2 周）后觀察。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 神經功能缺損積分[4]參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準。

1.4.2 生活質量積分（Barthel 指數）[4]參照《神經疾病分級評分量表》中生活質量積分標準。

1.4.3 中醫證候積分[2]主癥（半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、感覺減退或消失)各分3 等級，每級分別記為2、4、6 分；次證（面色白光白、氣短乏力、自汗、舌質暗淡、舌苔白膩或有齒痕）各分3 等級，每級分別計1、2、3 分。

1.4.4 VEGF 及FIK-1 檢測 收集血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELISA)測定血清血管生長因子及受體水平，試劑盒購自長沙麗欣生物技術有限公司。

1.4.5 觀察治療過程中各安全性指標及出現的不良反應。

1.5 療效評定標準

(1)臨床療效評定標準（參照全國第4 屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》）[2]。基本治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0 級；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3 級；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少18%以下；惡化：神經功能缺損評分增加18%及以上。(2) 中醫證候療效標準[2]臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統計學分析

使用SPSS 16.0 軟件處理所有數據：統計檢驗采用雙側檢驗，Ρ＜0.05 為差異有統計學意義；計量資料采用“±s”表示，根據是否滿足正態性分布，組內治療前后比較采用配對t 檢驗或配對秩和檢驗，兩組間比較用成組t 檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit 檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損積分的變化

兩組患者治療前的神經功能缺損積分比較，差異無統計學意義（Ρ＞0.05），具有可比性。兩組治療后神經功能缺損積分均有明顯改善（Ρ＜0.01）。兩組差值比較，差異有統計學意義（Ρ＜0.01），治療組優于對照組。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后治療組顯效率為64.29%，總有效率為92.86%；對照組顯效率為41.38%，總有效率為82.76%，兩組療效比較，差異有顯著統計學意義（Ρ＜0.01），治療組明顯優于對照組。見表2。

表1 兩組治療前后神經功能缺損積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后神經功能缺損積分比較 （分，±s）

注：與治療前比較**Ρ＜0.01；與對照組比較△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01。

組 別治療組對照組n 28 29治療前23.00±4.15 22.90±4.50治療后7.96±6.67**△11.93±6.75**差值15.04±5.26△△10.97±5.27

表2 治療組與對照組臨床療效比較 （例）

2.3 兩組治療前后生活質量積分 （Barthel 指數）比較

治療前兩組生活質量積分比較，差異無統計學意義（Ρ＞0.05），具有可比性。兩組治療前后組內比較，差異具有顯著統計學意義（Ρ＜0.01），提示兩組治療后生活質量均明顯提高。兩組差值比較，差異有顯著統計學意義（Ρ＜0.01），說明益氣活血方提高腦梗死患者生活質量優于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后生活質量積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后生活質量積分比較 （分，±s）

注：與對照組比較△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01；與治療前比較**Ρ＜0.01。

組 別治療組對照組n 28 29治療前13.21±7.10 13.79±7.03治療后83.39±14.34**△74.31±16.46**差值70.17±1.17△△60.52±1.29

2.4 兩組治療前后中醫證候積分比較

治療前兩組中醫證候積分比較，Ρ＞0.05，具有可比性。治療后兩組中醫證候均有明顯好轉（Ρ＜0.01）。兩組差值比較，差異有顯著統計學意義（Ρ＜0.01），提示加服益氣活血方可以更好地改善氣虛血瘀型腦梗死患者中醫證候。見表4。

表4 治療組與對照組中醫證侯總積分比較 （分，±s）

表4 治療組與對照組中醫證侯總積分比較 （分，±s）

注：與對照組比較△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01；與治療前比較**Ρ＜0.01。

組 別治療組對照組n 差值16.75±4.11△△13.07±4.67 28 29治療前23.57±5.04 22.97±5.45治療后6.82±5.17**△9.90±6.01**

2.5 中醫證候療效比較

對照組顯效率為41.38%，總有效率為82.76%；治療組顯效率為64.29%，總有效率為92.86%。兩組中醫證候療效比較，差異有統計學意義（Ρ＜0.05），提示益氣活血方可以提高氣虛血瘀型腦梗死患者的中醫證候療效。見表5。

2.6 兩組治療前后血清VEGF、FLK-1 含量比較

治療前兩組患者血清VEGF 含量、FLK-1 含量比較，差異無統計學意義（Ρ＞0.05），具有可比性。組內治療前后比較，治療組差異有統計學意義 （Ρ＜0.01），對照組差異無統計學意義（Ρ＞0.05）；兩組治療后比較，差異有顯著統計學意義（Ρ＜0.01）。提示治療組治療后患者血清VEGF 含量、FLK-1 含量明顯提高，而對照組治療前后無明顯變化。說明益氣活血方可以明顯提高腦梗死急性期患者血清VEGF、FLK-1 含量。見表6～7。

表5 兩組中醫證候療效比較 （例）

表6 兩組治療前后血清VEGF 含量比較（ng/mL，±s）

表6 兩組治療前后血清VEGF 含量比較（ng/mL，±s）

注：與對照組比較△△Ρ＜0.01；與治療前比較**Ρ＜0.01。下同。

組 別治療組對照組n 28 29治療前283.75±23.05 284.50±25.95治療后346.56±37.47△△**287.83±28.35差值62.82±2.69 3.34±1.49

表7 兩組治療前后血清FLK-1 含量比較（ng/mL，±s）

表7 兩組治療前后血清FLK-1 含量比較（ng/mL，±s）

組 別治療組對照組n 28 29治療前265.33±26.90 264.01±29.09治療后319.21±32.60△△**266.78±31.06差值53.89±2.92 2.77±1.51

2.7 安全性觀察

治療過程中，治療組及對照組患者主觀未出現明顯特殊不適癥狀。治療前后患者心率、呼吸、脈搏、血壓、三大常規、凝血功能及肝、腎功能檢查等均未出現明顯異常，頭顱CT 均未見異常出血，表明該藥在臨床應用中較安全。

3 討論

3.1 促血管新生治療腦梗死

恢復半暗帶血供是治療腦梗死的關鍵。雖然缺血可刺激局部缺血壞死組織降解物和血管源性物質的分泌(如bFGF、VEGF、HGF 等)，特別是引起反應性的VEGF/VEGFR-2（FLK-1）表達，啟動缺血腦組織周圍的血管再生反應[5]；但機體的這種反應尚不足以修復缺損的神經功能。治療性血管新生(TAG)可以直接彌補這種不足，即通過人為的誘導來促進缺血周邊組織新血管生成或側支循環建立，使已阻塞或狹窄的血管周圍形成內生的旁路循環，實現缺血組織的自我搭橋，減輕缺血組織的損傷壞死，從而加快功能恢復的一系列治療策略。

血管新生是一個極其復雜的過程，受多種因素調控。VEGF 是目前公認的血管新生中最關鍵的因子，在血管生成的各個階段均發揮著重要作用；VEGF 促血管新生的作用主要是通過結合和激活VEGFR-2 來實現的，VEGF/VEGFR-2（FLK-1）是調控血管新生的關鍵性因子[6]。實現對VEGF 的有效調控可能是腦缺血后建立側支循環的新策略，也是目前國內外研究的熱點[7]。目前以動物實驗中基因、細胞和蛋白注射等治療血管新生研究為熱點，但腦梗死后血管新生的病理生理極復雜，涉及很多的時間、空間和物質濃度等不同的限量，并且與缺血發生后的用藥有關，同時治療血管新生的安全性更需深層次的研究。中醫藥在血管新生方面也具有一定的療效，在其治療綜合性、安全性優勢下，中醫藥促進血管新生治療缺血性腦卒有著更廣闊的前景，益氣活血化瘀中藥對缺血后血管新生影響的研究也漸成熱點。

3.2 益氣活血法促血管新生的中醫學認識

血管新生屬于中醫學“生脈”的范疇。益氣活血法能夠“行氣通脈”、“活血化瘀”，是腦梗死的主要治法。益氣活血生脈即有“祛瘀生新”的含義。中醫學認為，氣帥血行，氣虛則血瘀，氣血同源，氣虛亦可導致血虛，血虛、血瘀雙重的變化致血脈瘀阻、空虛，便發為缺血性腦卒中。腦為髓海，乃元神之府，是生命之樞機，司精神意識、感覺運動。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中：“干血不去，則足以留新血而滲灌不周。”腦絡瘀塞引起經氣阻絕不通，腦神失其濡養，無以司感覺運動，故肢體癱瘓無力、痿廢不用等。氣虛血瘀型腦梗死的關鍵環節為氣虛無力，腦絡瘀塞，腦絡不榮、失用。益氣針對氣虛血瘀型腦梗死的本源，氣旺不但可以推動血液運行，防止血瘀，氣血同源，還可以生化血液，達到生新的目的；瘀血阻滯，氣血運行不暢，新血不能化生，活血可使瘀血去，瘀血祛除后，氣血恢復通暢，化生的精氣充足，新血得生，新生的血氣能濡養滋生腦絡，并使機體脈絡也得以復用，即所謂的推陳出新，祛除無益的“腐”，新物得以化生，生新脈反過來又可促進瘀血祛除。

3.3 研究結果

補陽還五湯出自清代著名醫家王清任 《醫林改錯·卷下·癱痿論》，是益氣活血的代表方劑。劉柏炎等[8]發現補陽還五湯可以增強大鼠局灶性腦缺血后VEGF 及FLK-1 的表達和提高VEGF 蛋白水平，可促進局灶性腦缺血大鼠缺血區血管新生，并可部分拮抗重組人血管內皮抑制素阻斷的血管新生，還指出補陽還五湯促血管新生的途徑之一是通過調控vwF 的表達來實現的[9]。陳苡靖[10]也認為補陽還五湯能有效提高急性腦梗死患者血清VEGF 含量，促進血管新生。

益氣活血方由補陽還五湯化裁而來，益氣活血兼具化痰通絡，組成有黃芪、歸尾、地龍、石菖蒲等藥物。本方遵王清任之法則，立意以益氣活血、祛瘀生新，對原方藥味進行加減，重用黃芪補氣使氣血旺盛，同時認為“推陳出新”同樣很重要，故用當歸活血化瘀，地龍通經疏絡，同時地龍通經活絡可助瘀去而新生；加用石菖蒲，針對中風病氣虛血瘀常兼夾痰的病理特點，化濕豁痰辟穢，達到開心竅、安心神、醒神益智的目的。

本研究顯示益氣活血方能夠顯著增強VEGF 的分泌、提高FLK-1 的表達，通過促進血管內皮細胞增殖和新生血管的形成，發揮腦保護作用，可能是其提高腦梗死急性期患者臨床療效的作用機制之一。通過本研究觀察，治療過程無明顯特殊不良反應，有良好的安全性。同時這一結果提示我們在運用補陽還五湯時，可把握方義，精簡藥味，從而節約資源，降低成本，更易使人接受，對于中藥新藥開發有重要意義。

有研究發現，VEGF 對皮層、海馬、小腦的各種神經細胞，甚至包括神經干細胞，還發揮直接的神經營養性效應和神經再生作用[11]。還有研究表明[12]顱內注射VEGF 受體酪氨酸激酶抑制劑可刺激海馬齒狀回區細胞增殖分化成為成熟神經元，提示了VEGF 及其受體在海馬齒狀回神經發生的作用，同時對于神經元細胞有一定保護和修復作用[13]。由于本實驗病例數較少、觀察時間短，因而腦缺血急性期的不同時間點VEGF/FLK-1 間的表達濃度及動態變化關系、腦梗死后早期VEGF/FLK-1 水平與遠期預后關系、特別是提高VEGF/FLK-1 水平對腦梗死治療的多種機制等，有待臨床進一步大樣本系統深入研究。

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