電針改善腹腔鏡手術CO2氣腹副反應的臨床觀察

張翮,張敏,吳曉琿,李寅,張兆偉,沈衛東

(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200025)

為評價電針在術中改善 CO2氣腹副反應的臨床效果,聯合上海中醫藥大學附屬曙光醫院針灸科、麻醉科、婦科共同進行此項臨床研究。筆者以常規的全身麻醉為對照,對收治患者的相關數據進行統計,從規范性的試驗設計、數據處理進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取曙光醫院婦科2012年6月至10月中行腹腔鏡手術患者,共入組60例,Ⅰ組30例,Ⅱ組30例。當所有入組患者的研究都結束后,Ⅰ組為 27例(脫落 2例,剔除1例),Ⅱ組為27例(脫落1例,剔除2例)。

1.2 納入標準

①患有一定程度的婦科疾病且符合婦科腹腔鏡手術適應證[1];②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;③年齡 18～60歲,體重指數(BMI)＜30 kg/m2;④術前無嚴重心、肺、肝、腎疾病;⑤未服用激素、阿片類、抗組胺或止吐類藥物;⑥既往無免疫系統疾病;⑦已簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①不符合婦科腹腔鏡手術臨床適應證或屬于臨床禁忌證[1];②合并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾患;③麻醉 ASA分級為Ⅲ～Ⅵ級;④經穴局部有皮膚感染的患者,或對經穴循行經線進行過手術的患者,或有上肢或者下肢神經損傷的患者;⑤近 4星期內參加過其他臨床試驗的患者;⑥凝血功能障礙者;⑦合并惡性高血壓;⑧裝有心臟起搏器者;⑨入院后檢查發現相關傳染病及其他病史。

1.4 剔除標準

①誤診、誤納;②進一步觀察后,符合排除標準;③由于某些因素不能進行手術者;④凡圍術期出現嚴重血流動力學波動、缺氧、CO2蓄積等,或術中改開腹手術者,或出血量大于500 mL,進行輸血等搶救措施者,或術后需用阿片類鎮痛藥者;⑤無任何檢測記錄者。

對剔除的病例應說明原因,其病例報告表(CRF)應保留備查。術中被迫中斷電針、不能作療效統計分析、易于判定不良反應且有記錄者,參加不良反應分析。

1.5 退出(脫落)標準

未完成臨床方案的入組病例應視為脫落。①對針刺不配合以及對脈沖電流不適應,無法完成者;②研究者令其退出(因其依從性差,出現夾雜癥、嚴重不良事件);③臨床檢驗數據記錄不全者;④被盲者獲知其所在臨床試驗組。

脫落的病例應詳細記錄原因,并將其最后一次的主要療效檢測結果轉接為最終結果進行統計分析,其CRF表應保留備查。

1.6 試驗設計

采用隨機、盲法、對照的臨床試驗方法。①隨機,本研究采用簡單隨機分組數字表[2]進行嚴格、科學的隨機分組,保證對比組間的均衡性。②盲法,采用單盲法,在處理因素差異(患者不知情)、療效指標檢測(檢測者不知情)、療效評定(統計人員不知情)等過程采用單盲法,以保證研究的客觀性和可靠性。③對照,設立各組的自身前后對照及組間對照。

根據本次試驗樣本量,估計常見不良反應發現率[3]。估算表明,總體常見不良反應發生率為2%,本樣本量對該不良反應的發現率為90%。

1.7 試驗方法

1.7.1 Ⅰ組

采用常規麻醉,按照常規的全身麻醉方法[4]進行麻醉。所有患者術前常規禁飲禁食,術前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。患者進入手術間后連接麻醉監護儀(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),監測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(Sp02),連接腦電雙頻指數(BIS)監測和肌松監測(TOF)備用。開放上肢外周靜脈通道進行輸液,麻醉開始前給予乳酸鈉林格注射液 5～7 mL/kg補充性擴容,麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg靜脈注射,異丙酚 TCI靜脈泵注,靶濃度設定為4 μg/mL。面罩純氧吸入,啟動肌松監測(4個成串刺激TOF),刺激頻率 2 Hz,波寬 0.2 ms,間隔 10 s,當 TOF為0、BIS值介于40～50時,麻醉師行氣管內插管,接麻醉機行間歇正壓通氣,VT8～10 mL/kg,RR12～16次/min,術中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mmHg之間。經鼻腔置入專用胃功能監測導管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡區聽診有氣過水聲說明置管成功,并與麻醉監護儀的相應胃功能監測模塊連接,設定每 10 min(最小時間間隔)自動檢測一次,獲取胃黏膜 CO2分壓和胃黏膜 pH值的監測數據。同時,在麻醉插管后(腹腔鏡氣腹充氣之前)經橈動脈采集動脈血,利用手術室內動脈血氣分析儀(GEM.Premier3000)檢測,獲得患者相關動脈血氣(動脈血 pH值等)數據,并根據研究需要定時輸入麻醉機中。手術開始后,腹腔鏡氣腹壓力設定為 12 mmHg,持續給予患者氣腹至氣腹壓力恒定。術中麻醉維持采用七氟烷吸入,維持最低有效肺泡濃度(MAC)值在 0.8～1.2之間,異丙酚 TCI持續靜脈泵注,靶濃度設定為2.0～2.5 μg/mL;如果麻醉超過40 min,根據手術需要或者患者的肌松效果(TOF＜25%),以 0.01～0.04 mg/kg劑量追加維庫溴銨;根據術中出血量、繼續缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量和血壓等情況補充乳酸鈉林格注射液或代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液);術中控制循環波動不超過基礎值的 30%、BIS在40～60、術中 Sp02＞98%;在腹腔鏡氣腹充氣后30 min(氣腹需未結束)第二次采集動脈血(檢測方法和采集目的同第1次)。手術結束,停止七氟烷吸入,保持異丙酚TCI繼續靜脈泵注和麻醉監測,并在腹腔鏡放氣結束后30 min第3次采集動脈血(檢測方法和采集目的同第1次)。不使用肌松拮抗藥,待患者清醒,肌松恢復(TOF＞90%),拔管后送麻醉復蘇室(PACU),1 h后送回病房。

1.7.2 Ⅱ組

采用常規麻醉加電針。常規入室準備同Ⅰ組,在手術開始前取足三里(直刺進針1.5寸)、梁丘(直刺進針1.2寸),均取雙側,雙手進針后行平補平瀉手法,以患者主訴獲得針感、可以接受及無疼痛不適感為度。同側穴位針柄連接韓氏穴位神經刺激儀(HANS-200),足三里接負極,梁丘接正極,連續波型,電流脈沖頻率2 Hz,電流強度以患者可忍受為度,術前誘導不少于 30 min,術中持續電針刺激,直至腹腔鏡氣腹放氣后30 min結束,取針,棉球按壓,防止出血。其余操作步驟同Ⅰ組。

入組患者在試驗期間使用任何藥物,必須在觀察表中記錄,便于日后的數據觀察和評價。

1.8 療效評價指標及監測方法

1.8.1 檢測指標

胃黏膜CO2分壓(PgCO2)、胃黏膜pH值(phi)。

1.8.2 檢測方法

觀察各個指標在T1(麻醉插管后、腹腔鏡氣腹充氣之前)、T2(腹腔鏡氣腹充氣30 min、氣腹尚未結束)和T3(腹腔鏡氣腹結束,并放氣后30 min)3個時間點的變化情況。其中,PgCO2可在每10 min自動獲得檢測數據;phi需要在麻醉機中輸入3次動脈血氣分析獲得的動脈血pH值(pha)后,經過機器矯正自動獲得。

1.9 數據特點、管理與統計分析

本研究設立專門的數據管理小組,統計分析使用SPSS21.0統計軟件完成。對術前數據采用單個樣本t檢驗進行同源性檢驗;對各個時間點的數據采用連續測量的方差分析進行統計,并對可控性差的術前數據追加協變量進行矯正。

2 結果

2.1 評價指標的統計結果

Ⅰ組和Ⅱ組術前相關數據(年齡、身高、體重、BMI指數、血壓、心率、PgCO2、phi)經單個樣本t檢驗,證明無統計學意義(P＞0.05),屬于同一來源,存在后續可比性。詳見表1。

表1 術前各項評價指標統計結果 (±s)

表1 術前各項評價指標統計結果 (±s)

統計指標 Ⅰ組(n=27)Ⅱ組(n=27)t值 P值年齡(歲)36.81±9.26 34.74±5.64 0.99 P＞0.05身高(m)59.89±9.81 57.15±8.32 1.11 P＞0.05體重(kg)1.61±0.05 1.61±0.04 ﹣0.31 P＞0.05 BMI指數 23.08±3.30 22.06±3.06 1.18 P＞0.05收縮壓(mmHg)127.78±16.57 123.89±10.43 1.03 P＞0.05舒張壓(mmHg)79.08±11.70 77.26±6.21 0.71 P＞0.05心率(次/min)81.33±15.33 76.11±11.07 1.44 P＞0.05 PgCO2(kPa)5.25±1.08 5.21±1.04 0.12 P＞0.05 phi 7.41±0.11 7.40±0.10 0.27 P＞0.05

2.1.1 PgCO2的統計結果

PgCO2在Ⅰ組、Ⅱ組的組間數值對照和各組內數值對照均存在顯著差異(P＜0.01),詳見表2。Ⅰ組均值更大,Ⅱ組數據波動較小,更加平穩。

表2 兩組3個時間點PgCO2統計結果

2.1.2 phi的統計結果

phi在Ⅰ組、Ⅱ組的組間數值對照和各組內的數值對照均存在顯著差異(P＜0.01),詳見表3。Ⅰ組均值更小,Ⅱ組數據波動較小,更加平穩。

表3 兩組3個時間點phi統計結果

2.2 脫落、剔除分析

本研究Ⅰ組脫落2例,其中數據采集不全1例,主動要求退出1例;剔除1例,為術中轉為開腹手術。Ⅱ組脫落1例,為不能耐受電針而主動退出;剔除2例,為術中轉為開腹手術。

2.3 安全性分析

臨床研究過程中,常規麻醉效果良好,術中患者心率、血壓、血氧飽和度平穩;術畢拔管時患者較耐管,無明顯嗆咳,拔管過程順利;患者清醒后無明顯不適,無惡心嘔吐。該臨床試驗不良反應發生率為0.0%。

3 討論

本研究取足三里、梁丘穴進行電針刺激。足三里為足陽明胃經合穴,胃的下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機功效。足三里是臨床治療胃腸疾病的常用穴,大量動物實驗研究亦證實針刺該穴對胃黏膜具有保護作用[5]。梁丘為足陽明胃經郄穴,能夠和胃消腫、寧神定痛,臨床上常與足三里配伍,在治療急性胃脘痛方面具有顯著療效。實驗研究證明,足三里配梁丘具有修復胃黏膜應激性損傷的作用,并且效果優于足三里配合谷或中脘[6]。

針刺麻醉在外科手術和現代麻醉中的相關作用研究已開展多年,目前電針已應用在心臟[7]、肺部[8-9]、膽囊[10]等多個外科手術中,研究證實具有術中減少麻醉藥用量、促進術后恢復的作用,并可以預防肝功能受損[11],減輕炎性應激反應[12]。電針在婦科腹腔鏡手術中的應用研究開展較晚,多是以預防和減輕術后惡心、嘔吐以及術后胃腸功能恢復為研究目標[13],通過觀察麻醉中吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的藥量,顯示針藥復合麻醉的優勢效果[14]。目前的研究取得了一定的成果,但是,電針對術中CO2氣腹副反應改善的研究較少,且考察的指標多局限在一般生理指標以及術后主觀評述等,臨床研究的可重復性和效果的一致性不能保證,未能形成標準的客觀化研究。

腹腔鏡手術操作屬于微創手術類型,對機體功能的直接損傷較小,且已有研究[15]證明術中黏膜的牽拉與內臟的手術操作對內臟血管收縮和黏膜的局部缺血不具有重要的干擾性,術中CO2氣腹才是影響胃功能的主要環節。CO2是容易在組織和間質之間自由彌散的氣體,當氣腹后,CO2大量進入腹腔并吸收入血,興奮交感神經,使兒茶酚胺類物質分泌增多,外周血管收縮,阻力增高,內臟的血流供應重新分布,從非重要生命器官流向心、腦、腎等重要器官,以保證機體的基本生命活動。嚴重者,胃腸道的屏障功能受損,上皮細胞代謝障礙,通透性增大,毒素和細菌異位,進入血液,造成“內源性感染”或應激性潰瘍等并發癥[16]。

組織CO2壓力的檢測是微血管低灌注的指示性參數[17],PgCO2則是反映胃黏膜血氧供應和灌注情況變化的敏感指標[18]。Van Wijck[19]研究人體在運動時經歷急性短暫組織低灌注的PgCO2變化趨勢。phi是胃黏膜酸堿變化情況和程度的直接反映,正常值是7.32～7.44(7.38±0.03),phi每下降0.1或phi＜7.32即為組織黏膜酸中毒加重的表現[20],并已將此作為預警臟器低灌注的關鍵指標。

本研究中,通過自動胃空氣張力導管TonometricsTM-catheter進行檢測,獲得的數據可早期敏感預報胃腸灌注情況。PgCO2與phi,在T1、T2、T33個時間點的進程中,組間、組內數據變化均存在顯著的統計學差異(P＜0.01)。隨著CO2氣腹的延續,逐漸對全身血氧供應產生不利影響[21],胃黏膜最早[22]開始出現血流的低灌注,由于胃腸道黏膜供血系統的毛細血管結構和血液流動特點存在生理解剖缺陷[23],胃黏膜局部缺血最明顯,且恢復最遲。Ⅰ組PgCO2升高明顯,phi的酸性化表現突出,提示胃黏膜血供急劇減少,導致黏膜局部缺血,將出現低灌注現象,逐漸失去正常功能。局部組織低灌注的直接后果又使組織酸中毒和CO2壓力升高,導致胃黏膜局部缺血的進一步加劇,形成了胃局部組織血流供應減少、低灌注和酸中毒的惡性循環。Ⅱ組數據的數值和變化趨勢明顯優于Ⅰ組,其中PgCO2的均值更小,phi更接近于正常值,說明電針可以有效控制胃黏膜CO2分壓在氣腹作用下的升高,維持胃黏膜的血氧供應,避免局部組織出現血流的低灌注;調節胃黏膜pH值,穩定胃部內環境的酸堿平衡狀態,保證胃黏膜的完整性,達到糾正CO2氣腹副反應的臨床效果。不僅如此,氣腹結束之后,Ⅱ組的數值回歸初始值的勢頭更加明顯,說明胃部黏膜血流恢復更快。因為,當胃腸黏膜缺血缺氧時間較長,程度較重時,胃功能恢復將明顯減慢,會出現術后惡心、嘔吐等不良反應。在本臨床研究過程中,麻醉藥芬太尼使用量減少,氣腹結束后未追加使用5-HT受體阻滯劑類的止嘔藥。說明在附加電針后,組織對局部缺血再灌注的適應性更強,對CO2氣腹產生的副反應調節更迅速,減輕了應激損害的程度,加快胃組織黏膜血流供應的恢復速度,促進胃功能的恢復,進而對全身血氧供應和酸堿平衡產生積極的影響。

本研究中尚存在一些需要改進和值得進一步思考的地方,首先,術后患者隨訪不足,未能將監測指標的情況與術后患者恢復情況聯系起來,如此便能更好地明確電針對于胃功能保護的效果;其次,研究過程中出現了一些脫落剔除病例,患者對電針刺激不耐受,這種情況可能與進入手術室后的過度緊張有關,此后需要完善相關的術前宣導等工作,減少類似情況發生。

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