重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理治療抑郁癥的臨床研究

鄭蔚 張海艷(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310007)

抑郁癥是一種以興趣減退、情緒低落，思維緩慢，言語動作減少、自我評價下降為主要臨床表現(xiàn)，由生理、心理、社會等各種因素共同作用而導(dǎo)致的疾病。抑郁癥終身患病率為16.20%，12個月內(nèi)的患病率為5.28%。30%的抑郁患者對藥物無效或難以忍受藥物不良反應(yīng)而不能堅持治療。抑郁癥非藥物治療方法的研究已成為臨床工作中的關(guān)注熱點。傳統(tǒng)的電休克治療因不良反應(yīng)大(損害認(rèn)知、誘發(fā)癲癇)導(dǎo)致患者及其家屬難以接受，常導(dǎo)致治療的中斷。自1985年Barker等首次用單脈沖TMS引起大腦皮層細(xì)胞去極化并推薦應(yīng)用臨床[1]以來，其應(yīng)用領(lǐng)域在逐漸擴大。經(jīng)顱磁刺激是在大腦的特定部位非侵入性地給予磁刺激的一項新技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療，其作為一種無創(chuàng)、無痛的新技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的運用正日趨廣泛[2]，越來越多地被應(yīng)用于神經(jīng)精神科領(lǐng)域，尤其是對抑郁癥的治療[3]。Alvaro研究證實重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療能使?jié)h密頓抑郁量表(HAMD)分顯著降低[4]。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理對于促進抑郁癥病人的臨床康復(fù)比單獨重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療效果更為顯著，具體報告如下。

1 臨床資料

選擇我院心理科病房2012-01—12收住的符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥病人78例，男35例，女43例；年齡22～52歲，平均(35±5)歲；文化程度：初中12例，高中35例，大專以上31例。所有患者均為右利手，抑郁癥首次發(fā)作，未服用過抗抑郁藥物。排除嚴(yán)重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病史，以及其他精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致抑郁者；排除身體內(nèi)有金屬物患者。采用隨機對照研究設(shè)計，將78例抑郁癥患者分成實驗組和對照組，每組各39例。本研究經(jīng)過倫理委員會討論同意，受試者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。實驗組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理，對照組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族和病程及用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，漢密頓抑郁量表HAMD總分＞17分。對照組脫落2例，有效37例；實驗組無脫落，有效39例。實際共完成76例。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 患者確診后，兩組均采用Magstim公司生產(chǎn)的rTMS儀器，參考既往文獻[5]選取10 Hz、90%運動閾值，治療時患者躺于治療床上，全身放松，燈光稍暗，將線圈中心放在左前額葉背外側(cè)(left dorsolateral prefront cortex，left DLPFC)并與頭皮相切，每次刺激4 s，每天20個序列，連續(xù)4周，共16 000次刺激。

兩組除常規(guī)護理外，實驗組給予針對性的心理護理。具體如下：①rTMS治療前教育。雖然rTMS治療患者及家屬均簽署了知情同意書，但實際上不少患者對治療的原理、過程以及可能的不良反應(yīng)等不甚了解，易出現(xiàn)緊張、畏懼等不良情緒。因此，治療前1 d，實驗組的責(zé)任護士按照心理護理方案耐心細(xì)致地向患者解釋治療目的、效果及治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，提高患者對治療的認(rèn)知，以消除疑慮，配合治療。②rTMS治療中疏導(dǎo)。在rTMS治療中隨時針對患者的疑問或不良體驗給予及時、耐心的解釋和安慰，以穩(wěn)定其情緒，促進并提高其治療的積極體驗。③rTMS治療后強化。rTMS治療結(jié)束后，實驗組的責(zé)任護士依據(jù)統(tǒng)一培訓(xùn)的心理護理技術(shù)，采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導(dǎo)策略，進一步強化患者積極的治療體驗，提高其治療的依從性，促進抑郁情緒的改善。

2.2 療效評定 治療前及治療后第2、4周均進行HAMD[6]評定各1次。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 76名患者堅持完成了本次實驗。數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。

3 結(jié)果

兩組患者HAMD評分比較(表1)。兩組治療前HAMD總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，實驗組治療第2、4周末均較治療前顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)，而對照組僅在治療第4周末差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，說明實驗組較對照組起效更快。治療第4周末兩組間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后HAMA評分比較±s)

表1 兩組治療前后HAMA評分比較±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；第4周末兩組間比較，△P＞0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后第2周末 第4周末實驗組 39 23.37±3.34 19.18±3.36*13.93±3.50**△對照組 37 23.01±3.88 21.61±4.68 14.16±4.18**△

4 討論

TMS誘發(fā)的感應(yīng)電流可引起皮層內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮層的功能狀態(tài)[7]。國外研究表明[8-9]，rTMS治療后測定大鼠各腦區(qū)內(nèi)單胺遞質(zhì)含量，結(jié)果顯示大腦內(nèi)額葉皮層多巴胺含量減少，而紋狀體及海馬多巴胺含量增加，5-羥色胺含量也增加，高頻經(jīng)顱磁刺激能夠興奮大腦皮層中的聯(lián)接神經(jīng)元，并可導(dǎo)致大腦皮層局部代謝水平增高。國內(nèi)有學(xué)者證實[10]，rTMS對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞、不同腦區(qū)內(nèi)的多種受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達均有明顯的影響。rTMS抗抑郁作用的機制是對左側(cè)前額葉皮質(zhì)進行高頻率磁刺激，可使神經(jīng)元代謝增加，激活相應(yīng)腦區(qū)的功能。因此，在治療抑郁癥方面顯示了巨大的應(yīng)用潛力。本研究顯示，兩組抑郁癥患者經(jīng)過4周的rTMS治療，HAMD評分均顯著降低，提示高頻率刺激患者的左側(cè)DLPFC區(qū)有治療抑郁癥的效果，這與Fitzgerald等人的研究結(jié)果相似[11]。

心理護理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的重要組成部分，是特別維護患者身心健康，使患者取得最佳治療效果的必要條件，積極地影響和改變患者的認(rèn)知、情緒和行為，以達到促進患者康復(fù)的治療目標(biāo)。本研究中，參考既往文獻報道[12]和臨床實踐經(jīng)驗，制定了針對性的心理護理方案，首先，在治療前與患者充分溝通，在詳細(xì)了解病情和患者心理需求的基礎(chǔ)上做好心理護理，重點是使其消除治療疑慮，主動配合治療；其次，在治療中加強病情觀察，協(xié)助治療師完成rTMS治療，重點是放松治療技術(shù)及時緩解其治療中出現(xiàn)的功能性不適和不良情緒波動；最后，在治療結(jié)束后采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導(dǎo)策略，進一步強化患者積極的治療體驗，重點是促進抑郁情緒的改善，提高其繼續(xù)治療的依從性。本研究顯示實驗組在2周的聯(lián)合治療后，HAMD評分已開始出現(xiàn)明顯的降低，而對照組評分此時尚無明顯變化，提示聯(lián)合治療方案能夠有效縮短rTMS治療的起效時間，進而提高患者治療依從性。

rTMS的安全性一直備受學(xué)者關(guān)注[13]。最嚴(yán)重不良事件是誘發(fā)意外的抽搐，但是抽搐發(fā)生率只有千分之一，且與刺激頻率和刺激強度有關(guān)，小于部分抗抑郁藥(如丁氨苯丙酮或三環(huán)類抗抑郁藥)的抽搐發(fā)生率[14]，本研究過程中未見抽搐發(fā)作。最常見不良反應(yīng)是一過性頭痛，研究中有5例患者出現(xiàn)刺激部位疼痛，未經(jīng)治療癥狀均能自行緩解，未見其他明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，在開展抑郁癥的患者rTMS治療的同時建議聯(lián)合心理護理，以達到更快捷的治療效果。本研究的局限在于觀察時間較短，未作較長時期的跟蹤隨訪，難以明確rTMS聯(lián)合心理護理治療抑郁癥的維持效果及遠(yuǎn)期效應(yīng)等，尚待進一步深入研究。

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