原發性腹膜后脂肪肉瘤的超聲和CT診斷

王蕾 宋光

(武漢療養院東湖療養區，430072)

圖1a

圖1b

圖2a

圖2b

圖2c

圖2d

原發于腹膜后間隙的疾病種類繁多，尤以腫瘤為甚，而原發性腹膜后脂肪肉瘤在其腫瘤發病率中居第一位[1]，原發性腹膜后脂肪肉瘤發病隱匿[2]，手術切除后復發率高，預后不良[3-5]，術前的影像學檢查和評估尤為重要。本研究主要分析原發性腹膜后脂肪肉瘤的超聲和CT影像學特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組收集1996—2012年期間在我院住院治療出院診斷為原發性腹膜后脂肪肉瘤患者26例，其中男12例，女14例；年齡43～81歲，平均年齡56.7歲。B超檢查26例，其中CDFI檢查24例；CT平掃26例，增強掃描22例。24例同時行B超和CT平掃檢查，12例同時行CDFI、CT平掃和增強掃描。經手術病理證實22例，超聲引導穿刺活檢病理證實4例；主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊，其他少見癥狀有發熱、消瘦、乏力等。

1.2 CT掃描方法 使用GE Hi-Speed Nx/ISiemens、Somatom Plus和Somatom Plus4螺旋CT掃描儀，掃描層厚5～10 mm，螺距1.0，增強掃描肝動脈期20～25 s，門脈期60～70 s，實質期90～150 s。

1.3 超聲檢查方法 采用SIEMENS亞當黑白超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz；GE LOGIC-9彩色超聲診斷儀，探頭型號為4C，探頭頻率為3.5～5 MHz。病人常規取仰臥位，在腫塊區作多方位連續掃查，多方位觀察并攝片存儲圖像。

2 結果

26例腹膜后脂肪肉瘤的術后病理根據腫瘤所含的主要組織學成分進行分型，其中高分化性4例，黏液性8例，多形性8例，去分化脂肪肉瘤6例。腫瘤最大徑大小為8～35 cm，平均21.9 cm，＞20 cm者16例，其中10例占據盆腹腔，占38.5%(10/26)，26例中瘤體內含成熟脂肪成分26例，占100%。

4例高分化性脂肪肉瘤中有2例為脂肪瘤樣型，CT表現腫瘤外形不規則，邊界較清楚，可見包膜，內見大量低密度脂肪成分，增強后病變無明顯強化；超聲表現為不均質強回聲團，邊界清。腹膜后脂肪瘤樣脂肪肉瘤，超聲顯示盆腔腹膜后不均質強回聲團(圖1a)；與圖1a同一患者，CT平掃為盆腔腹膜后占位病變，內見大量低密度脂肪成分(圖1b)。有2例為硬化型，CT表現腫瘤內可見多個團塊狀軟組織樣密度影及較多脂肪樣密度影，增強后實性部分邊緣輕度不均勻強化，軟組織團塊內見更低密度壞死區；超聲表現為多個回聲強弱不等的團塊，以強回聲團塊居多，團塊內回聲分布不均，占據腹盆腔，2例硬化型脂肪肉瘤行CDFI未見明顯血流信號。腹膜后硬化性脂肪肉瘤，CT平掃為占據盆腹的腫塊，內見軟組織密度和脂肪密度影圖(圖2a)；與圖2a同一患者，CT增強可見軟組織成分輕度強化，脂肪成分不強化(圖2b)；與圖2a同一患者，超聲見硬化成分位于右腹部，為不均質強回聲團(圖2c)；與圖2a同一患者，CDFI見團塊后方周邊有血流，頻譜多普勒探及動脈頻譜(圖2d)。

8例黏液性脂肪肉瘤，CT平掃多為囊性，其CT值為13～30 HU，密度接近水，可見少部分脂肪密度。CT增強掃描顯示，腫塊呈網狀、片狀，延遲強化，可見強化的血管，超聲表現為不均質低回聲團塊，有包膜，CDFI顯示血流豐富。腹膜后黏液性脂肪肉瘤，CDFI見肝腎間低回聲不均質腫塊，內有血管進入(圖3a)；與圖3a同一患者，CT增強右腎周腫塊內見稀疏強化的血管 (圖3b)。有4例部分區域呈與肌肉密度、信號相似的軟組織腫塊影，超聲為多個不均質強回聲團，術后病理證實此區域為硬化性成分。

8例多形性脂肪肉瘤患者，其主要表現為混合密度腫塊影，CT值約為-13～70 HU，CT增強掃描病灶實性明顯強化，超聲所見為低回聲實性占位，邊界不清，內回聲不均勻，CDFI：占位內部及周邊均見點狀血流信號。腹膜后去分化脂肪肉瘤，超聲提示肝腎間不均質低回聲實性占位(圖4a)；與圖4a同一患者，CT右肝后下緣腫塊，外周為脂肪密度，內分隔為數個橢圓形實性軟組織密度團塊影，軟組織明顯不均勻強化(圖4b)。

6例去分化脂肪肉瘤的CT平掃顯示，腫瘤混雜密度腫塊，部分區域呈脂肪密度(CT值為－80～－40 HU)，部分區域呈軟組織腫塊 (CT值為30～40 HU)，兩區域分界清楚。增強掃描明顯不均勻強化。超聲所見為實性不均質低回聲團1例，實性均質極低回聲團，CDFI顯示：團塊內部及周邊見彩色血流信號。

圖3a

圖3b

圖4a

圖4b

3 討論

脂肪肉瘤(liposarcma，LPS)起源于原始間充質細胞并向脂肪細胞分化而形成，發病隱匿，發現時往往已很大，可占據大部分的腹、盆腔。在本組中最大徑平均21.9 cm，占據盆腹者近半數。根據2002年世界衛生組織(WHO)軟組織腫瘤分類標準，脂肪肉瘤可分為5種亞型[6]，Ⅰ型：非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤；Ⅱ型：黏液性脂肪肉瘤；Ⅲ型：多形性脂肪肉瘤；Ⅳ型：圓形細胞脂肪肉瘤；Ⅴ型：去分化脂肪肉瘤；高分化脂肪肉瘤又包括脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤2類。脂肪肉瘤超聲綜合報道文獻國內外少見，超聲和CT的對比影像學研究更少，比較脂肪肉瘤的影像學特征，有利于在臨床中合理運用影像學檢查手段。

大部分脂肪肉瘤內病理組織成分不單一，本組病例中26例有24例均由2種或2種以上病理成分組成，但都含有多少不一的分化較成熟脂肪成分(100%)，其余病理組織成分有膠原成分、黏液成分、去分化成分，具體病理分型診斷以主要細胞成分定性[7]。影像下辨認或估計瘤內的不同病理組織成分對脂肪肉瘤分型診斷有重要意義：①對分化較成熟脂肪成分的辨認。脂肪肉瘤內分化較成熟的脂肪成分超聲下與皮下層狀分布的脂肪組織回聲不同，皮下層狀分布脂肪組織呈低回聲，而分化較成熟脂肪成分呈不均質強回聲，本組病例瘤體中大部分(除4例黏液性脂肪肉瘤外)可見不均質強回聲區域，Ishida等[8]認為主要是由于病理脂肪組織內具有較多的纖維分隔，纖維分隔與脂肪的聲阻抗差異大于一般軟組織之間的聲阻抗差異，于是超聲波在這兩種介質間產生界面強反射，故出現密集線狀條狀強回聲帶，整體表現為不均質強回聲。我們認為大部分惡性PRT都是實性低回聲，而脂肪肉瘤也為惡性卻表現為實性高回聲或者含高回聲區域，可作為辨別的特征之一。就CT而言，可以根據密度輕易辨別出分化較成熟脂肪成分，但對Ishida所描述的超聲下表現的細小纖維分隔卻難以分辨；②對膠原成分的辨認。CT平掃為類似肌肉的軟組織密度[9]，膠原纖維組織超聲聲像圖呈不均勻強回聲表現，與其他部位膠原纖維組織回聲差別。膠原成分在硬化性脂肪肉瘤中為主要成分，但其他亞型中亦可見少部分的硬化膠原成分，瘤體越大越多見，這可能與瘤體大內部血運差，壞死多，壞死后纖維化有關；③對黏液成分的辨認。黏液性脂肪肉瘤內含大量黏液樣基質，因為黏液樣基質比單純液體回聲要多一些，聲像圖上一般為微弱-低回聲區，富含小血管者可表現為不均質，脂肪成分CT增強掃描均不強化[10]，其余軟組織成分需仔細辨認以與其他軟組織鑒別；CT憑密度高低可判斷是否為液性成分，本組8例黏液性脂肪肉瘤CT都提示為類似囊性，含大量液體密度，但超聲4例為不均質低回聲，4例為不均質強回聲，無一例提示為囊性，可能超聲對瘤體內成分的細微改變更敏感。

總之，脂肪肉瘤在影像上的共同特點是：CT一般為脂肪密度腫瘤內有軟組織腫塊，或軟組織腫塊內有脂肪密度，超聲多為不均質實性回聲團，可為強回聲也可為低回聲。雖然脂肪肉瘤的各種組織成分在超聲上有一定的特征反映，但臨床中超聲在圖像上辨別組織成分不及CT，確切定性也比較困難，不過許多隱匿性疾病往往是在常規的腹部超聲檢查中首先發現。

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