吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療重度痔瘡的遠期療效對比觀察

何子平 張慶昱

目前治療Ⅲ、Ⅳ期重度內痔病治療方案主要以兩種方式最常見：其一：外剝內扎創面開放式（Milligan-Morgan）手術；其二：痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）。前者是治療痔病的傳統手術方式，后者為1993年由意大利學者Dr.Antonio Longo針對重度痔病治療研發的新器械[1]。PPH自21世紀初傳入我國應用于臨床，至今約有10年時間，該術式以其不破壞肛墊正常生理功能、明顯減輕手術疼痛、恢復快等優勢在中國迅速普及，短期療效效果良好并且研究很多，為得到更多遠期療效的研究資料，本院對PPH及傳統手術進行了臨床對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將新會區第二人民醫院和新會區中醫院肛腸外科2005年1月-2006年12月符合診斷標準的患者分為兩組，治療組43例，對照組42例。治療組行PPH術，對照組行傳統手術，并對患者進行定期隨訪觀察60個月，因失訪治療組脫落1例，對照組脫落2例。治療組完成42例，對照組完成40例。全部入選病例年齡18～65歲。兩組間性別、年齡、病程、病情及分期等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象性別、年齡、病程、病情及分期情況的比較

1.2 病例選擇標準 參照中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會2006年7月修訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[2]以及美國結直腸外科醫師協會標準化工作委員會《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[3]，Ⅲ度：可有便血；怒掙時有痔脫出，需手助回納。Ⅳ度：可有便血；痔脫出不能回納。診斷標準為以Ⅲ、Ⅳ期內痔為主，無外痔或外痔無癥狀不需處理。排除標準：（1）既往做過肛門直腸手術（包括直腸黏膜下硬化劑注射術）的患者；（2）合并肛瘺、肛周膿腫或患有腹瀉、腸炎者；（3）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、惡性腫瘤、精神病患者、孕婦。

1.3 治療方法 兩組術前均常規腸道清潔，采用截石位和椎管內麻醉，治療組行PPH術，按常規采用美國強生公司或國產吻合器進行操作。對照組行Milligan-Morgan術，按照《大腸肛門局部解剖手術學》規范操作[4]。術后均使用高錳酸鉀稀釋液坐浴、馬應龍痔瘡膏及復方角菜酸酯栓換藥，口服潤腸通便藥物1周。對兩組患者均作好思想工作，注意休息，禁久坐，少食辛辣、煙酒，多飲水，合理膳食，生活起居有節?；颊咝g后保持門診或電話隨訪，選取術后12個月、24個月、60個月資料數據進行統計分析。

1.4 觀察指標 對患者進行門診或電話隨訪，觀察指標；（1）復發率（痔核復脫出）；（2）并發癥發生率，例如：出血、疼痛、瘙癢、便不盡感、肛門墜脹或急便感、肛門狹窄、吻合口感染等；（3）患者滿意度評分。滿意度分為：很滿意、滿意、基本接受、差。分別評分為：4分、3分、2分、1分。

1.5 療效判定標準 療效評價標準按照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》進行[5]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；若計量資料不符合正態性分布，則用秩和檢驗。計數資料采用字2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，術中未見特殊情況，未見吻合口感染、吻合口漏、肛管潰瘍、壞死等嚴重并發癥，兩組60個月時有效率分別為90.48%和92.50%，差異無統計學意義（P>0.05）?；颊哂谛g后定期回院復查或接受電話回訪。將12個月、24個月、60個月兩組統計資料進行分析比較：60個月觀察數據中并發癥之一“肛門墜脹或急便感”發生率對比有統計學意義（P<0.05），其他觀察指標包括有效率、復發率、總的并發癥發生率、患者滿意度對比均無顯著差異（P>0.05）。

2.1 術后12個月兩組復發率、并發癥發生率、滿意度比較 治療組與對照組并發癥發病率比較（P=0.758）；滿意度兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 術后24個月兩組復發率、并發癥發生率、滿意度比較 治療組與對照組復發率比較，差異無統計學意義（P=0.970）；并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.919）。滿意度兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；肛門墜漲或急便感發生率（P=0.106），見表3。

2.3 術后60個月兩組復發率、并發癥發生率、滿意度比較 治療組與對照組復發率比較差異無統計學意義，（P=0.758）；并發癥發生率比較無統計學意義（P=0.898）。滿意度兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組肛門墜漲或急便感發生率比較差異有統計學意義（P=0.0321），見表4。

表2 術后12個月兩組研究對象遠期復發率、并發癥發生率及滿意度得分情況的比較

表3 術后24個月兩組研究對象遠期復發率、并發癥發生率及滿意度得分情況的比較

表4 術后60個月兩組研究對象遠期復發率、并發癥發生率及滿意度得分情況的比較

3 討論

PPH術短期療效優點明顯：手術時間短效果佳、住院時間短、手術疼痛較輕、術后短期內即可恢復正常工作及生活[6]、術后換藥及護理工作更簡單。缺點僅為手術費用偏高及手術適應證有局限性，主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內痔，及直腸前膨出、直腸內脫垂的治療[7]。對于PPH的遠期療效一直都還處于觀察階段，需要時間來檢驗和證實。自1993年由Dr.Longo成功研發PPH術應用于臨床，至今全世界超過40萬痔瘡患者已成功實施了該術式。2000年PPH陸續在中國開展并逐漸普及，至今也已施行數萬例手術[7]。本研究結果表明PPH新術式與傳統外剝內扎術在長期有效率、復發率、并發癥發病率及滿意度的比較沒有顯著差異，與國外一項隨機對照試驗薈萃分析（包括1077位患者）結果相似[6]。與美國結直腸外科醫師協會標準化工作委員會制定的《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》中“盡管痔吻合器切除術有幾種獨有的并發癥（如直腸陰道瘺、吻合口出血），但總的并發癥發生率與傳統痔切除術相似?！闭f法也一致[3]。兩組并發癥中“肛門墜脹感或急便感”的比較60個月時有差異，治療組明顯發生率高于對照組，可能與其手術原理有關，PPH英文全稱“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids”，中文意思是“針對脫垂和痔的治療方法”。手術原理在于環狀切除痔區上方直腸黏膜組織，吻合肛墊以上的直腸黏膜使脫滑的肛墊向上懸吊，回復到正常的解剖位置，同時切斷動脈的分支，使痔核萎縮。但已發生纖維增生或血栓形成的病變其實并未真正切除。在痔組織中，血管、結締組織及肌組織均有變化，其中血管及彈性纖維的變化特別明顯重要[8-10]，動脈的切斷可以促使痔核萎縮變小但難以完全恢復正常大小，長時間可能由于痔核下移或是吻合口下移對肛門的刺激而產生肛門墜脹感或急便感。并且直腸下段是由內臟神經支配為主，該部位患病表現為痛疼不明顯而下墜感明顯，PPH手術操作部位及手術瘢痕亦在此區域，這也是可能導致肛門墜脹感或急便感的原因。據報道，PPH術后急便感的發生率為10%～41%，急便感的發生機制目前也仍未十分清楚[11]。其具體原因還有待后續大樣本觀察和研究。

[1]LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorhoidal proplase with a cireular suturing device：a new procedure[C].Italy：proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

[2]中華中醫藥學會肛腸病專業委員會.《痔臨床診治指南（2006版）》[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[3]美國結直腸外科醫師協會標準化工作委員會，丁義江，皇甫少華，等.《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：243-246.

[4]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].安徽：安徽科學技術出版社，2006：104.

[5]中醫藥管理局.《中醫肛腸科診斷療效標準》[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：7.

[6]Nisar P J，Acheson A G，Neal K R，et al.Stapled hemorrhoidopexy comparedwith conventional hemorrhoidectomy：systematic review of randomized controlled trials[J].Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1837-1845.

[7]羅光輝，冉墨，李忠華，等.局麻下吻合器痔上黏膜環切術的臨床研究進展[J].廣東醫學，2010，31（13）：1766.

[8]Hass P A，Fox Jr T A.Age-related changes and scar formations of perianal connective tissue[J].Dis Colon Rectum，1980，23（3）：160.

[9]陳云，徐增綬.痔的病理形態學及發病機理的研究[J].中國肛腸病雜志，1992，2（1）：3-7.

[10]Loder P B，Kamm M A，Nicholls R J，et al.Haemorrhoids pathology，pathophysiology and aetiology[J].Br-Surg，1994，81（7）：946-954.

[11]Cheetham M J，Cohen C R，Kamm M A，et a1.A randomized，controlled trial of diathermy hemorrhoidopexy vs.stapled hemorrhoidopexy in an intended day-care setting with longer te rra follow up[J].Dis Colon Rectum，2003，46（4）：491-497.