圍手術期抗菌藥物應用的調查分析

湖北省武漢市江漢大學附屬醫院(430015) 謝利平 羅 瑛 楊惠平

抗菌藥物是目前醫院應用最廣泛的藥品之一，隨著新品種的不斷涌現與耐藥性的不斷增加，抗菌藥物的合理應用也顯得日趨重要，特別是圍手術期抗菌藥預防性應用不合理情況較為突出。本文隨機抽取360份患者病歷，對圍手術期抗菌藥物應用情況進行分析，旨為規范圍手術期抗菌藥物的合理應用提供參考依據。

資料與方法

1.資料來源 隨機抽取我院2009年11月至2010年5月手術患者出院病歷360份，男性151份，女性209份。患者年齡為18～85周歲，平均住院日12.3d，用抗菌藥7.1 d。其中Ⅰ類切口手術144例，平均用抗菌藥7.4 d;Ⅱ類切口手術180例，平均用抗菌藥6.8 d;Ⅲ類切口手術36例，平均用抗菌藥7.5 d。

2.調查方法 采用回顧性調查方法〔1〕，列表記錄每一份病歷患者的姓名、性別、年齡、住院號、入院時間、出院時間、手術原因、手術名稱及日期、切口類型、手術持續時間，圍手術期抗菌藥的應用情況(包括抗菌藥名稱、劑型、規格、用法用量、用藥起止時間、累計天數)，體溫以及用藥指針、聯合用藥等情況，對每份病歷進行合理性評價分析。

3.判斷標準 根據衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》〔2〕和《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》〔3〕以及我院抗菌藥物合理應用管理規定，制定圍手術期應用抗菌藥合理性的評價標準，具體內容見表1。

結 果

1.抗菌藥應用情況 360例手術患者抗菌藥物使用率為100%，均是靜脈給藥，涉及抗菌藥物9大類21個品種。抗菌藥物總應用頻率為584次，聯合用藥197例(三聯用藥3例、病程中途換藥24例)。其中Ⅰ類切口用藥171次、Ⅱ類切口用藥346次、Ⅲ類切口用藥67次。患者中應用頭孢菌素類最多，達314例，占87.2%;其次為奧硝唑173例、加替沙星25例、夫西地酸25例及克林霉素16例。

表1 圍手術期抗菌藥應用合理性評價標準

2.合理性評價 有適應癥給藥306例占85.0%，無適應癥給藥54例占15.0%;初次給藥在術前0.5～2h的260例占72.2%，術前超過24 h給藥96例，術前未用藥而術后用藥4例，占27.8%。手術時間超過3h的42例，其中12例因術中所用抗菌藥是半衰期較長的頭孢曲松鈉與喹諾酮，且手術時間均未超過12 h，可不追加。但手術時間超過4 h的有9例，5例術中未追加抗菌藥，占55.6%。術后用藥時間超過規定330例，占91.7%;二聯用藥194例，占53.9%，三聯用藥3例，占0.8%，其中無指針聯用30例，占15.2%;用法用量不正確187例，占51.9%。各類切口合理性評價具體數據見表2。

討 論

本次調查我院圍手術期抗菌藥的應用基本合理，但仍存在一些不合理、不規范的現象。由表2可見，不合理百分比大于20的有:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口的初次給藥與術后用藥;Ⅰ類切口的聯合用藥;Ⅰ、Ⅱ類切口用法用量。具體總結如下:

表2 各類切口抗菌藥物應用合理性評價(%)

1．適應癥的合理性 我院圍手術期抗菌藥物適應癥掌握得太松，用藥級別過高，易導致細菌耐藥〔4〕。

2.初次給藥的合理性 為達到最佳效果，預防用抗菌藥物應在術前2h內給藥，最好是在在術前0.5～1h內給藥〔3〕。由表2可見，Ⅰ類切口不合理52例，其中50例為術前超過24h給藥，Ⅰ類切口(清潔切口)一般不主張用藥，過早用藥不僅不能發揮預防作用，反而會造成資源浪費、加重患者負擔。

3.術中追加的合理性 常用的頭孢菌素半衰期為1～2h，當手術時間超過3～4h應追加一個劑量，以降低手術部位感染(SSI)的發生率〔3〕。在本次調查手術時間﹥4h的9例，且所用抗菌藥半衰期較短，術中又未追加劑量的5例，不合理達55.6%，故應加強管理。

4.術后用藥的合理性 預防性用藥對于不同的切口類型，用藥時間長短不同〔5〕。本次調查顯示，術后用藥時間過長的問題較嚴重，絕大多數患者術后用藥時間過長。特別是Ⅰ類切口用藥療程≤24h的僅1例占0.7%，用藥療程＞24h的，占99.3%，平均用藥7.4 d，最長達22 d。延長給藥時間并不能降低SSI的發生率，只會增加患者的經濟負擔，浪費資源。

5.聯合用藥的合理性 本次調查中盲目聯合用藥主要表現在Ⅰ類切口，如經尿道前列腺電切術，將頭孢地嗪與氨曲南聯用，頭孢地嗪屬第三代廣譜抗菌素，對許多革蘭氏陽性和陰性菌有效，Ⅰ類切口是清潔切口，頭孢地嗪的應用本身已是提高了檔次，更沒必要與主要用于革蘭氏陰性菌的氨曲南聯用。說明醫師聯合用藥很盲目，對聯合用藥指針認識模糊。

每一個原則、每一本書都強調擇期手術，預防性應用抗菌藥應遵循“廣譜、高效、短期”應用的原則。提前應用、延期應用或提高等級應用抗菌藥物并不能降低SSI的發生率，只能導致耐藥菌的增加、細菌耐受性的增強、毒副作用的加大以及患者醫療費用的增加，同時也造成衛生資源浪費。所以我院應加強對抗菌藥物的管理與干預，如成立督查小組，對照原則進行醫療環節管理，對照制度進行獎懲同時應做好對處方醫師培訓工作，這樣才能保證原則的貫徹落實和抗菌藥物的合理應用。

1．沈雷．2009年餐飲業餐具監測消毒結果分析．中國衛生統計，2011，28(1):66．

2．衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則，2004．

3．中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596．

4．何綏平，黎沾良，顏青．圍手術期預防應用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2008，46(1):12-14．

5．黎沾良．應用抗菌藥物防治外科感染的進展．中國醫師進修雜志，2007，30(2):18-19．