中西醫結合治療晚期原發性肝癌31例

李金昌，樊杜英，劉平莊，羅溢昌，高文凱，梁洪江

(廣州市中醫醫院腫瘤一區，廣東廣州 510130)

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，預后較差，自然生存期1～6個月［1］。其治療方法較多，但療效理想的很少。目前手術治療在早中期肝癌的治療中仍占主要地位，包括早期切除、二期切除、復發癌再切除、姑息性外科治療。近年來開展的肝移植為終末期肝癌患者帶來了希望，但由于其適應癥選擇嚴格、技術要求高、費用多、手術成功率及遠期存活率不高等原因，尚不能作為治療肝癌普遍開展的技術。2009年10月，廣州市中醫醫院腫瘤一區成為國家中醫藥管理局十一五重點專科專病肝癌病治療建設單位，按肝癌病驗證方案辨證論治，配合中藥介入治療晚期原發性肝癌，取得較好療效，總結報道如下。

1 一般資料

選取2009年10月—2011年10月本院腫瘤科收治的晚期原發性肝癌患者53例，均經B超、腹部CT、肝動脈造影、AFP等檢查確診，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。其中治療組31例，男28例，女 3例;年齡 32～69歲，平均(53．57±6．85)歲;肝癌Ⅱ期 27例，Ⅲ期 4例;肝郁脾虛11例，肝膽濕熱9例，肝熱血瘀6例，脾虛濕困5例。對照組22例，男18例，女4例;年齡36～72歲，平均(52．34 ±7．64)歲;肝癌Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 3 例;肝郁脾虛8例，肝膽濕熱6例，脾虛濕困型5例，肝腎陰虛型3例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會制訂的《原發性肝癌臨床診斷與分期標準》［2］。中醫辨證分型標準按照《中醫腫瘤學》［3］相關標準。

3 治療方法

對照組給予單純介入治療。采用Seldinger法插管，下路從股動脈插管(插管治療后拔管)，上路從左鎖骨下動脈或胸主動脈插管，導管分別經腹主動脈進入肝固有動脈，超選擇進入肝臟腫瘤區靶動脈，行化療藥灌注或化療性栓塞。化療藥物：吡柔比星(由深圳萬樂藥業生產，批號1112C2)60 mg，絲裂霉素10 mg，順鉑(齊魯制藥，批號110021CF)30 mg;化療性栓塞藥物同化療藥物。另外根據腫瘤大小加用法國超液化碘油10～20 mL，混合均勻成混懸液一次性注入，然后拔管。每4周1個療程，以后根據影像檢查提示病灶內碘油沉積情況，治療3個療程。

治療組介入方法同上，只是插管成功后，不用西藥灌注，而用中藥拓僖凍干粉針劑(由深圳萬樂藥業有限公司生產)6 mg/m2，根據腫瘤大小加用法國超液化碘油10～20 mL，混合均勻成混懸液灌注。首次治療后，交換留置導管，于左鎖骨下穿刺點下方做一皮下小囊腔，置入皮下植入式動脈導管藥盒系統(KL-Ⅱ型抗癌藥泵，陜西省科聯新技術開發中心產品)，置入藥盒與留置管連接、固定，縫合皮膚，7 d后拆線。第2天起通過動脈藥盒系統注入拓僖6 mg/(m2·d)，以生理鹽水40 mL溶解，微量注射泵控制速度(40～60 mL/h)，1次/d，連續5 d(中藥介入治療)，4周重復療程。同時在介入的同期及前后進行中醫辨證治療，肝郁脾虛型用逍遙散加減(黨參30 g、白術 20 g、茯苓 20 g、桃仁 10 g、柴胡15 g、當歸 10 g、白芍15 g、八月札15 g、川厚樸15 g、梔子15 g、莪術15 g、生甘草6 g);肝膽濕熱型用茵陳蒿湯加減(綿茵陳30 g、梔子15 g、大黃10 g、金錢草 15 g、豬苓 15 g、柴胡 10 g、白芍 15 g、郁金 15 g、川楝子15 g、枳殼10 g、半枝蓮30 g、七葉一枝花30 g);肝熱血瘀型用龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減(龍膽草 15 g、半枝蓮 30 g、梔子 15 g、澤瀉 15 g、木通 15 g、車前子 15 g、生地黃 15 g、柴胡 10 g、桃仁10 g、莪術15 g、大黃10 g、生甘草6 g);脾虛濕困型用四君子湯合五皮飲加減〔黃芪30 g、黨參10 g、白術10 g、茯苓皮30 g、香附10 g、枳殼10 g、陳皮15 g、大腹皮 15 g、冬瓜皮30 g、龍葵30 g、桃仁10 g、莪術10 g、鱉甲(先煎)10 g、半枝蓮 30 g、白花蛇舌草30 g、赤芍30 g、甘草5 g〕;肝腎陰虛型用一貫煎〔生地黃20 g、沙參15 g、當歸10 g、枸杞子15 g、桑葚子20 g、川楝子10 g、黃芪30 g、黨參10 g、白術30 g、茯苓10 g、赤芍15 g、鱉甲(先煎)30 g〕。以上中藥湯劑均每日1劑，水煎服，4周為1個療程。3個療程后判定療效。

4 療效判定標準

按照RECIST通用標準［4］。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，AFP恢復正常。部分緩解(PR)：腫瘤縮小＞50%，AFP恢復正常。穩定(NC)：腫瘤縮小或增大＜25%。惡化(PD)：腫瘤增大＞25%。

5 統計學方法

采用SPSS 13．0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統計學意義。

6 結果

6．1 兩組療效對比

見表1。兩組療效對比，經 Ridit分析，u=2．14，P ＜0．05，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

6．2 兩組臨床癥狀改善情況對比

治療組肝區疼痛緩解率71．43%(20/28)，疲乏無力緩解率66．67%(18/27)，食欲不振緩解率80．0%(20/25)。單純介入組則分別為 35．0%(7/20)，32．0%(6/19)和 70．59%(12/17)。兩組肝區疼痛、疲乏無力癥狀緩解率對比，經卡方檢驗，P均＜0．05，差別有統計學意義。

6．3 兩組生存率對比

治療組1 a生存率26%(8/31)，2 a生存率16%(5/31)。單純介入組1a生存率14%(3/22)，2 a生存率14%(3/22)。兩組1 a、2 a生存率對比，經卡方檢驗，P均＞0．05，差別無統計學意義。

7 討論

原發性肝癌的治療一直是臨床的難點，目前仍認為手術切除的效果最好。但大多數肝癌患者就診時已失去了手術切除的機會，對這些不能手術切除的中晚期肝癌患者，肝動脈內導管介入治療就成為其主要治療方法。介入治療是一種將治療介質置于肝臟腫瘤組織內，導致腫瘤細胞壞死脫落，而又不損傷周圍正常肝組織的方法，其操作方便，安全有效。經皮動脈導管植入藥盒系統能夠減少插管次數，增加治療機會，而無經股動脈插管栓塞化療需反復多次插管，易損傷動脈內膜的弊端。左鎖骨下植入藥盒系統，避免了重力下墜和大腿活動的影響，加上鎖骨的固定作用，與留置在腹部和大腿根部相比，較少發生導管移位和藥盒游動，留置的藥盒系統對患者活動無大影響，注射治療也較方便。通過動脈導管藥盒系統給藥，能夠提高病灶局部藥物濃度，保證藥物的持續作用，從而提高療效，減少毒副(特別是肝功能損害)作用。肝動脈的栓塞治療，填塞了癌瘤的動脈供血，而肝癌的動脈供血占95%［5］，而且化療藥和碘油的高濃度混合液長期停留在腫瘤內直接作用，對腫瘤的殺滅、控制和縮小具有明顯的作用［5-6］。向動脈內插管至腫瘤部位注入抗癌藥，到達腫瘤組織內的藥物濃度比靜脈給藥和口服給藥高10～30倍。動脈內插管注射栓塞劑，可將腫瘤供血動脈栓塞，阻斷腫瘤血供，使腫瘤細胞壞死并脫落。同時栓塞劑除了栓塞作用外還可作為載體攜帶抗癌藥，到達瘤體后緩慢釋放，增加與腫瘤接觸作用的時間，進一步提高療效［7-9］。但是，由于患者的一般體質較差，對介入治療的反應耐受性差，化療藥物的作用容易引起免疫功能下降、骨髓抑制、肝腎功能損傷，從中醫學角度看，屬于“攻邪而傷正”。因此，采用中醫辨證配合中藥介入綜合治療，對提高肝癌的總體療效是不可缺少的。

拓僖是羥基喜樹堿(hydroxyl camptothecine，HCPT)的凍干粉針劑。HCPT是南方喜樹果實的提取物，屬拓撲異構酶抑制劑，是細胞周期特異性藥物，主要作用于S期，通過抑制拓撲異構酶Ⅰ進而抑制腫瘤細胞的復制和轉錄，臨床對肝癌、胃腸道腫瘤等有一定療效。筆者在使用中發現，拓僖與碘油混合可以很方便地制成混懸液，經腫瘤供血動脈直接注入腫瘤內，能夠使藥物在腫瘤內停留較長的時間，更好地發揮殺滅腫瘤細胞的作用;拓僖在生理鹽水中能夠充分溶解，便于灌注治療［10-11］。

中藥介入治療已經成為晚期肝癌非手術治療的首選方法，具有很大的優勢和較好的療效。尤其是從治療早期便開始全程配合中藥辨證口服，更成為治療中晚期肝癌頗為有效的姑息治療方法。臨床研究［9］表明，中藥介入治療肝癌具有以下幾個優勢：①中藥毒副作用小，療效優，患者可以耐受;②和化療藥同用，起到化療增效劑的作用;③中藥具有多途徑的抗腫瘤作用，不易產生耐藥性，并能提高機體的免疫功能;④提高患者的生活質量，延長生存期。中醫藥辨證論治因人而異，具有極大靈活性，作用是多方面的，可保護和改善肝功能，調節機體免疫功能，提高機體抗癌能力，減輕化療的不良反應。有報道［8］顯示：清熱解毒藥具有抗病毒、抗腫瘤作用;健脾開胃中藥可提高機體免疫功能，扶正祛邪;活血化瘀、軟堅散結中藥能抑制腫瘤轉移，緩解疼痛，縮小腫瘤。

本研究結果顯示：治療組在肝區疼痛、疲乏無力、食欲不振的癥狀改善方面明顯優于單純介入組(P＜0．05)。在近期療效、生存率方面綜合治療組比單純介入組亦有一定程度的提高，說明中藥介入治療原發性肝癌的療效肯定。

［1］石景森．原發性肝癌栓塞化療決策中的一些問題［J］．普外基礎與臨床雜志，1995，2(1)：36．

［2］楊秉輝，夏景林．中國抗癌協會肝癌專業委員會關于修訂“原發性肝癌的臨床診斷與分期標準”的說明［J］．實用癌癥雜志，2001，16(6)：98-99．

［3］周岱翰，林麗珠．中醫腫瘤學［J］．廣州：廣東高等教育出版社，2007：202-204．

［4］于世英．腫瘤臨床診療指南［M］．2版．北京：科學出版社，2005：167，412-413．

［5］張華，王清茂．經皮左鎖骨下動脈插管植入藥盒系統治療晚期肝癌［J］．癌癥，2000，19(8)：792-794．

［6］張華，李金昌，羅鵬飛．經皮肝動脈導管栓塞化療治療中晚期肝癌146例臨床觀察［J］．實用癌癥雜志，1999，14(2)：144．

［7］張華，黃金活，李金昌，等．經皮左鎖骨下藥盒肝動脈灌注拓僖為主治療晚期肝癌臨床分析［J］．中國腫瘤臨床與康復，2004，11(5)：440-441．

［8］葉小衛，周岱翰，王芳軍，等．羥基喜樹堿在肝動脈化療栓塞術治療原發性肝癌中的應用［J］．新中醫，1999，31(6)：31．

［9］田兆倫，申耀宗，鐘青．皮下植入式藥泵經肝動脈和門靜脈灌注羥基喜樹堿治療肝癌［J］．南京醫科大學學報，1995，15(1)：100．

［10］李福山．活血化瘀抗腫瘤轉移的理論探討［J］．南京中醫學院學報，1993，9(1)：5．

［11］李金昌，梁洪江，嵇玉峰，等．晚期原發性肝癌中西醫結合姑息治療療效觀察［J］．現代中西醫結合雜志，2007，16(1)：30-31．