循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王 亮，孟凡勇

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300；2.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王 亮1，孟凡勇2

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300；2.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范。在骨科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念、原則和方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生面對患者處理疾病的思維和解決實際問題的能力。

循證醫(yī)學(xué)；骨科；臨床教學(xué)

隨著多學(xué)科的發(fā)展和交叉，骨科學(xué)取得了令人矚目的成績。循證醫(yī)學(xué)（EMB）代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向，為醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的發(fā)展帶來新的機遇[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育由于自身局限性，已不能適應(yīng)現(xiàn)代骨科學(xué)發(fā)展的需要，取而代之的是一種醫(yī)學(xué)臨床實踐的新模式——EMB，它將在醫(yī)學(xué)哲學(xué)和實踐中發(fā)揮重要作用[2]。David Sackett教授[3]將EMB定義為：慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。其核心思想是醫(yī)療決策（即患者的處理、治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也應(yīng)結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。EMB的實踐是一個長期、復(fù)雜和探討問題的過程，包括5個方面[4]：（1）提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評價證據(jù)的真實性和可行性；（4）將評價結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐；（5）對進行的臨床實踐作出評價。EMB的證據(jù)來自臨床醫(yī)學(xué)研究并為臨床實踐服務(wù)，兩者相輔相成。

EMB是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，它的研究結(jié)果直接為臨床治療、臨床科研和衛(wèi)生決策提供信息指導(dǎo)。EMB適用于診斷、治療及預(yù)防等各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。要求臨床醫(yī)師在掌握操作技能及專業(yè)知識基礎(chǔ)上，能準(zhǔn)確認(rèn)識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息；采用先進手段進行高效檢索，選擇最佳的相關(guān)研究；運用EMB原則判斷信息的有效性。醫(yī)學(xué)生是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的創(chuàng)造者和執(zhí)行者，對他們的培養(yǎng)關(guān)乎整個醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來。怎樣使醫(yī)學(xué)生將書本知識轉(zhuǎn)化為自己的臨床知識和實踐經(jīng)驗，是臨床教學(xué)中必須重視的問題。傳統(tǒng)的教學(xué)模式重知識灌輸，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，且課本上的知識抽象、理論性強，而教師和學(xué)生的知識層次、接受能力不盡相同，這就很難保證教學(xué)效果，因此急需引入新的教學(xué)方法指導(dǎo)臨床教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和實踐能力。

1 EMB與臨床骨科學(xué)

現(xiàn)代骨科學(xué)是一個多學(xué)科交織發(fā)展的專業(yè)，骨科患者有一定特殊性，其治療、康復(fù)及功能評定需要較長時間隨訪，需要一種準(zhǔn)確的臨床驗證方法。EMB以解決臨床問題為出發(fā)點，能在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果，以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法[5]。EMB要求在疾病的診治過程中遵循證據(jù)的循證，包括[6]：（1）診斷疾病的充分依據(jù)是什么?（2）根據(jù)患者病情、個體差異、不同治療方案及其經(jīng)濟狀況選擇最佳的治療方案。（3）在完成治療方案的同時，作出預(yù)后判斷。（4）告知患者如何預(yù)防和減緩病情的發(fā)展及疾病可能的轉(zhuǎn)歸。

臨床骨科學(xué)是一門實用性和實踐性都很強的學(xué)科，在疾病的診治、康復(fù)過程中貫穿EMB，可減少誤診和誤治。一種疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸在一定條件下有一定規(guī)律，要掌握這個規(guī)律就要運用循證思維。如腰腿疼是臨床常見的癥狀，通過問診，傾聽患者的主訴后，醫(yī)師首先應(yīng)考慮患者得的是哪一類型的疾病，這就要應(yīng)用EMB的相關(guān)知識。常見可致腰疼的疾病有30多種，腰疼可影響到腿部疾病有10多種，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎失穩(wěn)癥，原發(fā)腰椎骨腫瘤、腰椎轉(zhuǎn)移瘤，腰椎發(fā)育畸形、腰背肌筋膜炎、腰椎結(jié)核、脊柱骨髓炎、風(fēng)濕病等，這幾種疾病多數(shù)可累及髖部和下肢，在告知患者病情時，醫(yī)師要從患者發(fā)病的病因、誘因，疾病特點，患者臨床表現(xiàn)和自身因素，實驗室及影像學(xué)檢查等來綜合考慮。另外，一種疾病非此即彼，疾病之間的鑒別也應(yīng)遵循EMB規(guī)律。將一種疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變依照EMB的原理和程序，有理、有據(jù)地給學(xué)生講解，這樣教學(xué)內(nèi)容既生動、有趣，學(xué)生也樂于接受，能獲得事半功倍的教學(xué)效果。通過這種教學(xué)方式，使學(xué)生認(rèn)識EMB的本質(zhì)、熟悉實踐EMB的程序和方法，以不斷提高科學(xué)決策、解決臨床實際問題的能力，同時可使學(xué)生樹立自我更新知識和主動尋找證據(jù)的意識。

另外，不僅骨科臨床教學(xué)應(yīng)遵循EMB規(guī)律，臨床科研也應(yīng)遵循EMB的要求。臨床課題的設(shè)計與其他專業(yè)課題既有相似之處，也有不同之處。骨科臨床課題的研究對象是人，人是有思想的有機體，課題設(shè)計的每個觀察指標(biāo)、結(jié)果，必須要考慮到人的特點，觀察得出的結(jié)論，必須遵循EMB規(guī)律，這樣才具有說服力，才有實用價值，否則就失去了科研價值。學(xué)生在閱讀該系統(tǒng)評價時，可以發(fā)現(xiàn)文中引用文獻的證據(jù)等級水平，進一步加深對資料來源的真實性和實用性的印象。選擇最佳的臨床研究成果，綜合相關(guān)臨床試驗研究信息，系統(tǒng)、全面地評估研究結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理制定出循證結(jié)論報告，學(xué)生可以根據(jù)循證結(jié)論報告，結(jié)合患者的自身條件，有計劃、有步驟地在教師指導(dǎo)下應(yīng)用于臨床，通過分析、總結(jié)得出想要尋找的答案。通過已經(jīng)總結(jié)的最新、最佳的薈萃分析或者系統(tǒng)綜述來指導(dǎo)學(xué)習(xí)，在節(jié)省大量工作和步驟的同時，培養(yǎng)了學(xué)生新的臨床思維方式——遵循科學(xué)證據(jù)。

2 骨科臨床教學(xué)引入EMB的意義

為適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在骨科臨床教學(xué)中引入EMB的概念、思維和方法，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)和處理骨科學(xué)習(xí)和醫(yī)療實踐中存在的問題，尋找證據(jù)及解決的方法。具體表現(xiàn)[1]：（1）培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力。在教學(xué)中采用融入EMB理念的教學(xué)方法，徹底改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，不但注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，而且教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑，使學(xué)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的應(yīng)用設(shè)計者和主動參與者。（2）培養(yǎng)學(xué)生循證思維和創(chuàng)新思維能力。EMB強調(diào)尋找最佳研究證據(jù)，它注重知識的系統(tǒng)性，不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵創(chuàng)新，使學(xué)生掌握系統(tǒng)陳述歸納問題的技能、文獻檢索和批判性評價的技能以及將文獻報道信息應(yīng)用于處理臨床問題的技能，為在臨床工作中應(yīng)用EMB模式打下基礎(chǔ)。（3）培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識。EMB教育使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，要求學(xué)生不斷進行知識更新，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，實現(xiàn)終身自我教育，從世界范圍內(nèi)的最新信息資料中獲取可靠證據(jù)，并立足于用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實踐。一切醫(yī)療行為包括臨床醫(yī)療、護理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療教育等無不以科研所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，從而指導(dǎo)臨床實踐，提高專業(yè)水平[7］。因此，在骨科臨床教學(xué)中引入EMB理念、原則和方法，是骨科教學(xué)改革的重要任務(wù)。

EMB正成為臨床醫(yī)學(xué)教育的新模式，將EMB引入骨科臨床教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證思維與創(chuàng)新能力，使其養(yǎng)成利用現(xiàn)代化知識載體進行自我教育的習(xí)慣，為日后成為一名合格的醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

[1]田少華，趙忠福，董平．循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（7）：854～855．

[2]Editoral．Evidence-Based medicine in its place[J]．Lancet，1995，346：785．

[3]張鳴明，劉鳴．循證醫(yī)學(xué)的概念和起源[J]．華西醫(yī)學(xué)，1998，13（3）:26．

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[5]吳庫生．在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)干預(yù)[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（5）:550～552．

[6]相大勇，陳慶．循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．南方醫(yī)學(xué)教育，2006，（1）：23～24．

[7]張美，陳站海．循證醫(yī)學(xué)發(fā)展概述及如何參與循證醫(yī)學(xué)[J]．遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，4（2）:241～242．

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1671-1246（2010）09-0067-02